附件1 危险化学品从业单位安全生产标准化 诊断报告 诊断单位： 专家.docVIP

1 - 附件1 危险化学品从业单位安全生产标准化 诊断报告 诊断单位： 3 - 专家组 专家组 姓 名 评审人员培训合格证书编号 专业及经历 签 字 组长 成员 企业名称： 企业地址： 电话： 传真： 邮编： 诊断日期： 年 月 日 至 年 月 日 诊断目的： 诊断范围： 诊断准则： 保密承诺： 企业主要参加人员： 企业的基本情况： 4 - 文件诊断综述： 现场诊断综述（安全生产条件、安全管理等）： 适合本企业的要素项 A级要素 B级要素 《评审标准》B级要素是否存在缺项： 诊断发现的主要问题、隐患和建议概述及纠正要求： 组长： 审批人/日期： 年 月 日 诊断单位盖章 6 - 附件2 危险化学品从业单位安全生产标准化 评审申请书 企业名称： 一、企业信息 单位名称 地 址 性 质 □国有 □集体 □民营 □私营 □合资 □独资 □其它 法人代表 电 话 邮 编 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 是否倒班 □ 是 □ 否 倒班人数及方式 员工总数 厂 休 日 可否占用 1．本次申请的评审为： □一级企业 □二级企业 □三级企业 2．如果是某集团公司的成员，请注明该集团公司的名称全称： 3．安全生产标准化牵头部门： 4．计划在什么时间评审? 5．企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全生产标准化负责人） 姓名 职务 姓名 职务 姓名 职务 6．申请企业主要化学品名称、用途、数量：（可另附页） 名 称 用 途 数量（Kg） 属 性 8．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写以下内容 名 称 地 址 联系人 员工数 电话/传真 主要业务活动描述 二、有关情况说明 1．近五年（一级企业）或近三年（二级企业）或近一年（三级企业）发生生产安全事故的情况： 2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务： 3．安全、职业健康主要业绩： 4．有无特殊危险区域或限制的情况： 三、其他信息、文件资料 1．是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的信息？□是 □否 2. 在提交申请时,请同时提交以下文件： 1）企业简介（企业性质、地理位置和交通、生产能力和规模、从业人员、企业下属单位情况等）； 2）厂区平面示意图； 3）安全生产规章制度（电子文档）； 4）组织机构图； 5）重大风险清单； 6）重大危险源清单； 7）关键装置和重点部位清单； 8）自评报告。 企业自评得分： 法定代表人签名： （申请企业盖章） 日期： 年 月 日 10 - 附件3 危险化学品从业单位安全生产标准化 自评报告 企业名称： 自评人员 自评组 姓 名 自评员证书编号 签 字 组长 成员 外聘专家 姓 名 评审人员培训合格证书编号 签 字 13 - 企业名称： 企业地址： 电话： 传真： 邮编： 自评日期： 年 月 日 至 年 月 日 自评目的： 自评范围： 自评准则： 企业主要参加人员： 企业的基本情况： 文件自评综述： 法律法规符合性综述： 现场自评综述（与《评审标准》的符合情况、有效性、安全责任制体系、安全文化、风险管理、安全生产条件、直接作业环节管理等）： 自评发现的主要问题概述及纠正情况验证结论： 自评结论： 其他： 自评组长： 审批人/日期： 年 月 日 自评单位盖章 附件4 危险化学品从业单位安全生产标准化 评审报告 评审单位： 15 - 评审人员 评审组 姓 名 评审人员培训合格证书编号 签 字 组长 专职评审人员 兼职评审人员 技术专家 姓 名 技术专业 签 字 企业名称： 企业地址： 电话： 传真： 邮编： 评审日期： 年 月 日 至 年 月 日 评审目