罕见疾病个案特殊营养食品暨罕见疾病药物物流中心相关规定.docVIP

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罕疾病案告以正楷通日期年月日案姓名身分字一定要填一定要填或填母出生日期民年月日年性男女存亡死亡日期加年月日日期民年月日病案公手宅呼叫器籍所在地址路市市村街段巷弄住地址路市市村街段巷弄原因本人疑有罕疾病家族疑有罕疾病其他明主及症主要病徵主要果名中文英文公告罕病序治情形及建人勾是否已接受是否病人是否同意人是否院全院代分罕疾病防治及物法第七定事人罹患罕疾病之病人或因而致死者向中央主管告罕疾病防治及物法施行第五定依本法第七定有告之事人於罕疾病案或之日起一月向中央主管附病摘要及相告本表格登於民健康署下中心

PAGE 22 SEP. 2014 Version 9 罕見疾病個案報告單 (請以正楷書寫) 通報日期: 年 月 日 個案姓名 身分證字號 (一定要填 (一定要填或填母親ID) 出生日期 民國 年 月 日 (年齡: 歲) 性別 □男□女 □存 □亡 死亡日期:(請加註) 年 月 日 診 斷 日 期 民國 年 月 日 病歷號碼 個案聯絡 電 話 公( ) 手 機 宅( )

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