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防爆电梯安装监督检验资料自查审查表使用单位项目名称编号地址联系人电话注册代码邮政编码制造单位额定速度产品编号层站门层站门额定载重量安装单位联系人电话检验项目内容与要求见证材料自查情况制造许可证明文件许可范围能够覆盖受检防爆电梯的相应参数盖有制造单位鲜章许可证号整机型式试验证书其参数范围和配置表适用于受检防爆电梯盖有制造单位鲜章证书编号产品质量证明文件注有制造许可证明文件编号整机防爆标志产品出厂编号主要技术参数安全保护装置如果有包括门锁装置限速器安全钳缓冲器含有电子元件的安全电路可编程电子安全相关
CQTJ-TZBS420-2017/0
防爆电梯安装监督检验资料自查、审查表
使用单位
项目名称/编号
地 址
联系人/电话
注册代码
邮政编码
制造单位
额定速度
m
产品编号
层/站/门
层 站 门
额定载重量
kg
安装单位
联系人/电话
检验项目、内容与要求
见证材料
自查情况
制造许可证明文件，许可范围能够覆盖受检防爆电梯的相应参数
（盖有制造单位鲜章）
许可证号：TS
(2)整机型式试验证书，其参数范围和配置表适用于受检防爆电梯 （盖有
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