《餐饮服务许可证》延续、变更、补发申请书-乌拉特前旗.docVIP

《餐饮服务许可证》 延续、变更、补发申请书 申请单位： 申 请 人： 申请日期： 乌拉特前旗食品药品监督管理局制 填写及提供资料说明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、”申请单位”按工商行政部门核定的名称填写。 三、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 四、延续《餐饮服务许可证》的，需提供“申报材料栏”第1-8项所需资料；变更《餐饮服务许可证》有关事项的，需提供“申报材料栏”第1项和第9项中拟变更项目证明材料；补发《餐饮服务许可证》的，需提供“申报材料栏”第10项要求的资料； 五、所附资料均用A4纸打印（中文使用宋体4号字，标题使用小二号黑体字）或复印，每份资料按申请书所附申报资料栏内顺序排列并装订成册。 六、本申请书一式两份。 许可事项 原许可内容 变更后内容 申请单位名称 法定代表人（负责人或业主）及联系方式 地址 许可类别 备注项目 原许可证号 设置专间情况 主要设施设备 申请事项 □延续 □变更 □补发 附申报材料： □1.《餐饮服务许可证》原件和复印件（领新证时上缴原件）； □2.《营业执照》原件和复印件； □3.法定代表人（负责人或业主）及食品安全管理员身份证原件和复印件； □4.原《餐饮服务许可证》的营业场所和设备布局、加工流程、卫生设施等内容有无变化的说明资料； □5.对食品药品监督管理部门在监督过程中发现问题的整改落实报告； □6.餐饮服务从业人员健康体检合格证明和培训合格证明原件及复印件； □7.餐饮服务场所合法使用证明（房屋产权证或租赁协议等）原件及复印件； □8.属委托办理的，应提供委托代理人的授权委托书及身份证复印件。 □9.变更《餐饮服务许可证》有关事项的，应提供拟变更事项相关（证明）材料。 □10.补发《餐饮服务许可证》的，应当提供营业执照原件及复印件、媒体遗失声明原件及复印件或损毁不能使用的《餐饮服务许可证》原件。 保证声明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 法定代表人（负责人或业主）： 年 月 日 审查意见 经审查，申报材料符合（ ）资料要求，同意受理. （受理公章） 　经办人：　　 年　　月　　日 审核意见 　　 　　　　　　　　　 负责人： 年　　月　　日 审批意见 　　　　　 分管领导： 年　　月　　日 许可证发放 单位名称： 地　　址： 法定代表人（负责人或业主）： 许可类别： 备 注 栏： 许可证号： 发证机关（加盖公章）： 发证日期：　　　　年　　月　　日 有效期限及备注：　 年 月　 日至　 年　 月 　日 【□延续，□变更，□补发】 打印人： 校对人： 《餐饮服务许可证》延续申报材料 原许可事项未做改变情况说明 乌前旗食品药品监督管理局： 乌前旗 饭店原餐饮服务许可核准项目：单位名称、地址、法定代表人（业主或负责人）许可类别、备注项目和经营场所、设备布局、加工流程、卫生设施等内容均未作改变。 特此说明。 乌前旗 饭店 法定代表人（负责人或业主）： 年 月 日 《餐饮服务许可证》延续申报材料 整改落实情况说明 乌前旗食品药品监督管理局： 乌前旗 饭店在本年度食品药品监督管理部门的监督管理过程中没有需要整改的情况。 特此说明。 乌前旗 饭店 法定代表人（负责人或业主）： 年 月 日 《餐饮服务许可证》变更申报材料 变更许可事项的情况说明 乌前旗食品药品监督管理局： 由于经营需要，乌前旗 饭店原餐饮服务