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- 2019-05-24 发布于江西
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深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书
申请医保定点的药店名称（盖章）:
药店上级单位名称（盖章）:
送交申请书时间：
医保管理机构接收申请书时间：
（申请书版本号：2009年8月版）
申请医保定点的药店名称：
药店营业执照地址：
药店营业执照号： ，组织机构代码证号：
药店药品经营许可证号： ，药品经营质量管理规范认证证书号： ，开户银行/帐号/户名：
药店营业执照性质：连锁直营/加盟/非连锁自营直营/个体/其他
药店法人代表(负责人)姓名、电话：
医保负责人姓名、电话电邮：
药店上级单位法人代表姓名、电话：
医保管理部门名称,人员姓名、电话电邮：
上级单位名称：
上级单位地址：
上级单位药品经营许可证号： 营业执照号：
上级单位药品经营质量管理规范认证证书号：
上级单位组织机构代码证号：
药店实际在岗员工合计：药师 人，中药师 人，执业药师 人，执业中药师 人，其他执业药师或药师以上职称的药学技术人员 人
药店营业时间：
每班营业时间,有执业药师或药师及以上职称的药学技术人员 人，执业中药师或中药师及以上职称的药学技术人员 人
药品经营违规违法情况及时间：
药店销售情况：医保西药品种 个、中成药 个
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