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人工气道的维护与管理 四川大学华西医院ICU 金晓东 人工气道的维护与管理 一、人工气道位置的确认方法 （一）听诊胸部和腹部：肺部有无呼吸音及是否对称、送气时胃部有无气过水声 （二）视诊有无胸廓运动及双侧是否对称 （三）导管距门齿的刻度： 经口气管插管：男性均值，21～23cm 女性均值，19～21cm 此方法不能判断人工气道是否建立于气管内 一、人工气道位置的确认方法 （四）纤维喉镜检查：最好的方式，可直接看到导管的位置 （五）胸部X-Ray检查 （六）光源通条：可用来评估气管内管的位置 一、人工气道位置的确认方法 （七）食道探测用具：它是一个注射器或可挤压的球状抽吸器并附有15mm的接头，可把它接在导管上后，挤压弹性球可产生-80～-90mmHg的压力，若导管位置正确，球会马上膨胀，若为食道，则不能膨胀 一、人工气道位置的确认方法 二、气道的湿化 (一)湿化的定义及作用 湿化疗法指在一定的温度控制下，应用湿化器将水分分散成极细的微粒，以一定的速度喷入呼吸道，达到湿润气道粘膜，稀释痰液，保持呼吸道粘液纤毛系统的正常运动和廓清功能的一种物理疗法。 湿化的首要目标是维持下呼吸道的正常生理状况，适当的加温湿化有助于确保粘液－纤毛运输系统的正常功能。 二、气道的湿化 当干燥的治疗性气体以高于4L/min的流速通过上呼吸道，会立刻造成热量和水分的丢失。如果长时间处于这种情况，会造成组织结构的破坏。如果气道暴露于相对寒冷干燥的空气中或者纤毛运动减少，气道将显示出它的应激性：粘液分泌增多、肺部分泌物变得浓稠。 二、气道的湿化 当上呼吸道的湿热交换能力丧失或者气管插管、气管切开的病人，在没有加温湿化的情况下，干燥气体直接吸入会使气管上皮细胞在数分钟内被破坏。在吸入经过湿化达到60％BTPS的气体，将不会损伤正常的肺部。长时间通过气管插管吸入未经湿化加温或湿化加温不足的气体，会导致体温下降、气道分泌物浓稠、粘液－纤毛系统异常、气道上皮细胞的破坏和肺不张。 二、气道的湿化 经过加温湿化的气体还可用于预防和治疗多种异常情况。比如气道高反应性（哮喘）、上气道湿度需求增加（喉气管支气管炎）、肺的分泌和廓清功能异常的患者。 湿化但不加热的气体可以用于治疗上呼吸道炎症引起的哮喘、会厌炎和拔管后的水肿。这种技术更常用于雾化治疗。 二、气道的湿化 二、气道的湿化 （二）湿化器类型 气泡湿化器 一般用于低流量（1.5～5L/min）给氧 二、气道的湿化 加热湿化器 二、气道的湿化 湿热交换器（HME）：人工鼻 禁忌症： 粘稠、量多或血块痰液 呼出气体容积小于潮气量的70% 体温过低 过大的潮气容积 药物雾化吸入治疗时 小潮气量，使用大无效腔的HME 与加热式湿化器或喷雾器连接使用 二、气道的湿化 （三）常用的湿化液 蒸馏水：低渗液体，有通透细胞膜和进入细胞内的特点，因此蒸馏水既可用于湿化较粘稠的痰液，又可用于湿润气道内细胞。但用量过多可增加气道粘膜的水肿，致使气道阻力增加。 二、气道的湿化 高渗盐水溶液：有一定的刺激性，因为它的渗透压比呼吸道粘液细胞内的渗透压要大得多，故在支气管内高渗盐水有从粘液细胞内吸出液体得倾向，这种液体与支气管分泌物相混合而稀释痰液并使之易于咳出。主要用于排痰，尤其是对仅咳少量痰液得患者。 二、气道的湿化 生理盐水：与身体细胞得渗透压相同，常用于小剂量，在短期内作为湿化剂使用。 0.45％盐水：经吸入后在气道内发生再浓缩，浓缩后液体的浓度接近生理盐水，对支气管没有刺激作用。常用于粘痰较多且不易咳出的疾病，如支气管炎，支气管扩张及囊性纤维化。 三、人工气道内吸引 （一）操作程序： 1、评估病人是否需要吸痰 2、安装和检查设备 1） 调节适当的负压： 成人：-100～-120cmH2O 儿童：-80～-100cmH2O 婴幼儿：-60～-80cmH2O 三、人工气道内吸引 2）选择合适的吸痰管 三、人工气道内吸引 2）选择合适的吸痰管 常规的吸痰管都是长22inches，大小以外径表示，单位为French size（French size除以3为导管外径） 一般来说，吸痰管外径不能超过人工气道内径的1／2～2／3 拇指法则:人工气道内径乘以2，选择比所得值小一号的导管（例如，气管导管为7.5号，则可选14French size的吸痰管） 三、人工气道内吸引 2）选择合适的吸痰管 封闭式吸痰管的使用指征： 有高度通气需要的 接收频繁抽吸的 血流动力学不稳定和断开呼吸机有关的 开放性肺结核者 使用气体吸入，不可断开呼吸机而中断治疗（如NO、氦气、病毒唑等） 三、人工气道内吸引 2）选择合适的吸痰管 封闭式