医疗质量安全管理跟持续改进资料文档.pptVIP

引 言 关于医疗质量的慨念 关于PDCA质量管理与持续改进 关于三级综合医院评审标准实施细则(2011年版) 关于手术治疗管理与持续改进 关于麻醉管理与持续改进 关于手术科室质量管理指标与持续改进活动的记录 一、医疗质量的慨念 传统的医疗质量含义包括 第一，诊断是否及时、正确、全面； 第二，治疗是否及时、有效、彻底； 第三，疗程是长还是短； 第四，有无院内感染或诊疗过失造成的伤害和痛苦。 现代的医疗质量含义包括 第一，涵盖上述传统医疗质量的内容； 第二，医疗费用是否合理（投入、产出关系）； 第三，对医疗服务是否满意（强调满意度）。 即医疗服务质量! 二、 PDCA质量管理与持续改进 P-计划阶段：找出问题,分析原因,制定措施。切忌“没有问题、质量很好” 的自满情绪。 D-执行阶段：按制定措施去执行。执行中发现新问题应及时修改措施。 C-检查阶段：检查验证是否达到预期效果。实事求是，不夸大、不缩小。 A-行动阶段：对成功经验加以肯定；经验和教训都可纳入或制定行业标 准、规程、制度。 这一循环未解决的遗留问题或产生的新问题，转到下一 PDCA循环第一步去做。 三、综合医院评审标准实施细则(2011年版) 医疗质量安全管理与持续改进 评审方法 对照636款评审标准，运用PDCA管理原理追踪 检查判断，采用五档方式表达评定结果 A-优秀：持续改进后有成效 B-良好：有监管、检查结果 C-合格：能有效执行 D-不合格：仅有制度、规章、流程 E-不适用：是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准或同意不设置的项目 评审结论 四、手术治疗管理与持续改进 （一）实行手术医师资格准入和分级管理 1、有手术医师资格分级授权管理制度与规范文件 C：医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。 ①手术分级授权管理落实到每一位手术医师。 ②手术医师的手术权限与其资格、能力相符。 ③手术医师知晓率100%。 B：C＋职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情 况实施动态管理。 A：B＋手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术 或未经授权擅自开展手术的案例。 2、有定期手术医师能力评价与再授权机制 C：1.医院有手术医师能力评价与再授权制度与程序，并落实。 2.手术医师知晓率100%。 B：C+有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。 A：B+公开手术医师权限，及时更新相关信息。 （二）实行患者病情评估与术前讨论 1、有患者病情评估与术前讨论制度 C：1.有患者病情评估，在术前完成病史、体检、影像与实验 室资料等综合评估。 2.有术前讨论制度，按手术分级和病情确定参加讨论人员， 内容包括：术前病情评估，术前准备，临床诊断、拟行术 式、手术风险与利弊，是否需要分次完成手术。 3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。 4.对相关岗位人员进行培训。 B：C+职能部门对制度落实定期检查，并有分析、反馈和 整改措施。 A：B+术前讨论规范、记录完整，有讨论质量持续改进成效。 2、根据临床诊断、病情评估、术前讨论，制订手术 治疗计划或方案 C：1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。 2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行 手术名称、可能出现的问题与对策。 3.根据手术治疗计划或方案进行术前各项准备。 B：C+职能部门履行监管职责,并有分析、反馈和整改措施。 A：B+手术方案完善,术前准备充分,有质量持续改进成效。 （三）落实患者术前知情同意 C：1.有落实患者知情同意的管理制度与程序。 ①术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历中。 ②术前向患者或近亲、授权委托人充分说明手术指征、风险 与利弊、高值耗材、可能并发症及其他可选诊疗方法。 ③肿瘤手术应以病理诊断为决定术式的依据。需术中病检调 整术式的，应术前向患方说明，并签知情同意书。 ④术前向患方充分说明用血必要性、利弊及其他可选方法。 2.术前履行知情同意有时限要求，并记录。 3.知情同意书应由手术医师先签署，后由患方签署。 B：C+对不同患者，采取通俗易懂的方式确保知情同意；职能 部门监管，并有分析、反馈和整改措施。 A：B+患方对知情同意内容充分理解；知情同意书签署规范、 完整，合格率100%。 （四）重大手术报告审批和急诊手术管理 1、有重大手术报告审批制度