上海市建设工程规划许可证(市政管线)申请表.docVIP

第 PAGE 2 页 共 NUMPAGES 3 页 收件 编号 管线工程 规划许可 证号 日期 核发日期 上海市建设工程规划许可证（市政管线）申请表 申请单位 名 称 邮政编码 申请单位盖章 年 月 日 地 址 区（县） 镇 路 号 联 系 人 E-mail地址 联系电话 手机号码 设计单位 名 称 邮政编码 设计单位盖章 年 月 日 地 址 区（县） 镇 路 号 设计负责人 联系电话 勘察设计证书编号 建设项目概况 计划批准机关 计划批准文号 投资性质 工程造价（万元） 建设理由 架空管线 长度 M，规格 ，对地距离 M。 地下管线 长度 M，口径 MM ，埋设深度 M。 说 明 （电力、电讯管线需说明电压、对数及导管孔数等） 开工日期 施工单位 上级单位审核意见 （上级单位盖章） 联系人 电话 审核日期 年 月 日 管线工程路径示意图：