第十六章肝性脑病hepaticencephalopathyHE-西安医学院.pptVIP

肝性脑病 (hepatic encephalopathy，HE) 西安医学院第二附属医院陈建婷 教学大纲要求 1.熟悉肝性脑病的定义、病因、发病机制和鉴别诊断 2.掌握肝性脑病的诱因、临床表现、诊断及治疗原则。 讲 授 内 容 概念 病因和分类 发病机制 决定和影响肝性脑病发生发展的因素 防治原则 概述(summarise) 定义(definition) HE（or hepatic coma），是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。 中枢神经功能失调综合征： 概述(summarise) 门体分流性脑病（porto-systemic enceph-alopathy，PSE）。门指门静脉，体指体循环。强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏代谢流入体循环，致脑病发生。 亚临床或轻微肝性脑病（subclinical or latent HE）。指无明显临床表现和生化异常，仅能精细的心理智能试验和（或）电生理检测才能作出诊断的肝性脑病。是肝性脑病发病过程中的一个阶段。 Pathogenesis of Hepatic Encephalopathy 肝性脑病的分类 二、根据毒性物质进入机体的 途径不同分类： 病因(etiology)：肝硬化、重症肝炎、原发性肝癌 急性肝性脑病： 暴发性、重症病毒性肝炎(fulminant virus hepatitis ) 药物性肝炎(drug-induced hepatitis) 四氯化碳或毒蕈引起的中毒性肝炎(toxic hepatitis) 急性妊娠期脂肪肝(acute fatty liver in gestation) 慢性肝性脑病： 各种病因的晚期肝硬化(cirrhosis) 门-腔吻合术后(post-portosystemic shunting)) 晚期肝癌(liver cancer) 门静脉血栓形成(portal vein thrombosis) 任何慢性肝病的终末期(chronic liver disease ) 诱因(risk factor) 高蛋白饮食(high protein food) 消化道大出血(alimentary tract hemorrhage) 便秘(constipation) 氮质血症 大量放腹水(paracentesis) 强利尿剂应用(diuretic) 电解质紊乱(electrolyte abnormalities ) 外科手术(surgical operation) 继发感染(infection) 中枢神经系统抑制药物的应用(drug abuse) 发病机制(mechanism) （一）神经毒素：氨是促发肝性脑病最主要的神经毒素。 1、氨主要从肠道来，代谢分解主要在肝，而谷氨酰胺代谢后产氨是一途径，谷氨酰胺 → NH3＋谷氨酸，肠道细菌对含氮物质的分解后产氨是一主要途径，尿素 → NH3＋CO2，氨以非离子型氨（ NH3）和离子型氨（NH4＋）两种形式存在，当结肠内pH大于6时，NH3大量弥散入血；PH小于6时，NH3从血液转入肠腔，随粪排出。 发病机制 2、尿素循环是氨在肝内被分解的主要方式。血氨升高的核心障碍在肝不能适应氨分解代谢的需要。各种外源性和内源性氨来源增加在肝功能正常情况下并不会诱发肝性脑病，但肝功能严重损害后，就能导致肝性脑病的发生。 氨的代谢主要有尿素循环和谷氨酰胺生成两种方式，但根据肝细胞功能分区理论，即肝腺泡理论，位于肝腺泡1带和2带的肝细胞主要通过尿素循环将氨转变为尿素，其分解氨的能力占氨总代谢量的70%左右，故是氨代谢的主要途径。 发病机制 3、血氨能透过血脑屏障，氨对脑功能的影响是多方面的： 1）氨干扰脑细胞三羧酸循环，使大脑细胞的能量供应不足。使神经细胞功能不能正常发挥； 2）增加了脑对抑制性物质的摄取，如酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸及谷氨酸； 3）谷氨酰胺合成增加，使神经元细胞肿胀，致脑水肿。 4）氨直接干扰神经的电活动 发病机制 （二）神经递质的变化 1、 γ－氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说：GABA是大脑主要的抑制性神经递质，主要在肠内产生。 HE时血中GABA浓度升高，血脑屏障通透性增高，大脑突触后神经元的GABA受体显著增多，并能与BZ结合、抑制神经冲动的传导。HE患者血浆GABA浓度与脑病程度平行。 部分患者经BZ受