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心脏扩大的超声诊断思路 -----大心脏的鉴别诊断 郑州大学一附院超声科 秦石成 内 容 概述 引起心脏扩大的原因 负荷改变引起心脏扩大时的代偿 心脏扩大的超声表现 引起心脏扩大的常见疾病 大心脏鉴别诊断的超声诊断思路 一、概 述 X-ray：心影扩大（ heart enlargement) 包括： 心包积液 心腔扩大 心室壁增厚 注意：“生理性扩大”和“测值正常的扩大” 目的 快速诊断 减少漏诊、误诊 为临床提供更多的疾病信息 二、心脏扩大的原因 原发性心肌疾病 心脏负荷过重 原发性心肌损害 缺血性心肌损害：见于冠心病 心肌炎和心肌病：为弥漫性心肌损害见于各种 类型的心肌炎及心肌病。 心肌代谢障碍性疾病：常见的有糖尿病心肌病。罕见的有维生素B1缺乏（脚气病）、心肌淀粉样变性、糖原累积病等。 心脏负荷过重 压力负荷（后负荷）过重: pressure load (afterload)↑ 高血压 “主动脉瓣狭窄” 肺动脉高压 “肺动脉瓣狭窄” 容量负荷(前负荷)过重：volume load (preload)↑ （1）心脏瓣膜关闭不全、血液反流： 主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全→左心室容量负荷↑ 肺动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全→右心室容量负荷↑ （2）左向右心分流性先天性心脏病： VSD(室间隔缺损)、PDA(动脉导管未闭)→左心室容量负荷 ASD（房间隔缺损）→右心室容量负荷↑ 主动脉窦瘤破入右室→双室容量负荷↑ （3）全身血容量增多或循环血量增多的疾病： 慢性贫血、甲状腺功能亢进、脚气病等 →双室容量负荷 三、负荷改变引起心脏扩大的类型及代偿 后负荷过重的心脏结构改变及代偿 心肌肥大：心肌纤维的数量不增加，心肌纤维增粗肥大，整体收缩力增强。 前负荷过重的心脏结构改变及代偿 Frank-Starling Law:心肌的收缩力和心搏出量在一定范围内随着心肌纤维的初长度的增大或心室舒张末的容积的增大而增加。超过一定限度，心肌纤维被拉得太长，收缩力反而下降。 当然 不论是心肌的本身病变，还是负荷改变导致的心脏形态改变都表现为心脏的向心型肥厚和离心型扩大。区别在于两种情况下心脏功能的不同（有力型和无力型）。 四、心脏（室）扩大的超声表现 心脏向心性肥厚的超声表现 后负荷过重（有力型） 1.心室壁厚度增加，包括乳头肌。 2.心室腔不扩大或扩大不明显。 3.室壁搏动不减弱或增强。 4.心室顺应性下降。 心肌病变（无力型） 1.心室壁非对称性肥厚或对称性肥厚。 2.室壁搏动减弱。 3.心腔不扩大或扩大不明显。 四、心脏（室）扩大的超声表现 离心性心脏扩大的超声表现 容量负荷过重(有力型) 1.舒张末期心室内径增大 2.室壁运动增强 3.室壁不增厚 4.EF增大，正常，相对正常 心肌病变(无力型） 1.舒张末期心室内径增大 2.室壁运动减弱 3.室壁变薄或正常 4.EF降低 五、引起心脏扩大的常见疾病 左室容量负荷过重(有力型) 1.室间隔缺损 2.动脉导管未闭 3.主动脉瓣关闭不全 4.二尖瓣关闭不全 5.慢性贫血，甲亢，慢性肾功能不全。 6.主动脉窦瘤破裂（可合并右心扩大）。 左室压力负荷过重(有力型) 1.高血压（原发和继发） 原发性高血压，肾性高血压，多发性大动脉炎，嗜铬细胞瘤，降主动脉缩窄等。 2.主动脉狭窄 瓣上，瓣膜，瓣下。 右室容量负荷过重(有力型) 1.房间隔缺损 2.三尖瓣关闭不全 3.肺动脉瓣关闭不全 4.主动脉窦瘤破裂（合并左心扩大） 右室压力负荷过重(有力型) 1.肺动脉高压 原发性，继发性（左向右分流性先天性心脏病，风心二狭，肺动脉栓塞、结缔组织病等）。 2.肺动脉狭窄 瓣上，瓣膜，瓣下。 3.右室双腔心 大心脏鉴别诊断的超声诊断思路 确定心脏是否真正扩大 迅速确定扩大的心脏是“有力型”还是“无力型” “横向联系”、发散