北京协和医院重型肝炎.pptVIP

重型肝炎 感染内科 邓国华 周宝桐 2000年病毒性肝炎的临床分型 急性肝炎 （1）急性无黄胆型 （2）急性黄胆型 慢性肝炎 （1）轻度 （2）中度 （3）重度 重型肝炎 （1）急性 （2）亚急性 （3）慢性 淤胆型肝炎 肝炎肝硬化 重型肝炎的概念 各种原因导致的迅速而严重的肝功损伤和肝衰竭。病理基础是肝组织出现大块或亚大块坏死。有迅速加深的黄疸、凝血酶原活动度减低（40%）以及不同程度的肝性脑病等。 国外倾向于用急性肝功能衰竭（AHF）或亚急性肝衰（SHF） （一）病因 病毒性： HAV（2~10%）、HBV （28~74%）、HCV、 HEV（4.5%），其它（黄热V、EBV、CMV、HSV等） 药物/毒素：扑热息痛、INH、四环素、丙嘧、卡马西平、NSAIDS、酒精、蘑菇中毒，脓毒血症　　　　　　　　　 缺血性：肝/门V阻塞、瘤栓/癌性浸润 代谢性：肝豆状核变性、妊娠急性脂肪肝 自身免疫病 （二）发病机制 免疫损伤 细胞免疫：T细胞的细胞毒性作用（CD8+T细胞） 体液免疫：Th细胞分泌细胞因子如IL-2、IFN；抗原抗体复合物激活补体 化学物的直接肝细胞毒性 肝灌注不足 临床与病理特点 按发病经过不同，分为 急性重型肝炎（发病14天内） 亚急性重型肝炎（发病15天-24周） 慢性重型肝炎 急性和亚急性重型肝炎无肝病基础；慢性重型肝炎在原有肝病基础上发生 肝性脑病 第一度：有欣快感，偶有抑郁；思维及反应迟钝；睡眠规律紊乱；有轻度扑翼样震颤；脑电图无变化。 第二度：上述症状加重，嗜睡，定向力丧失，行为不正常；有扑翼样震颤；脑电图异常。 第三度：大部分时间入睡，但可叫醒；语无伦次，计算力丧失，显著意识模糊（木僵）；通常有扑翼样震颤；脑电图不正常。 第四度：昏迷状态，不能弄醒，痛觉可有可无；通常无扑翼样震颤；脑电图不正常。 急性重型肝炎—临床特征 以黄疸型肝炎起病（发病14天内） 出现Ⅱ度以上肝性脑病 黄胆急剧加深（10mg/dl） 有明显出血倾向（PTA40%） 肝浊音界进行性缩小，可有肝臭 可发生肝肾综合征等 急性重型肝炎—病理特征 全小叶或多小叶坏死（面积2/3） 肝窦极度扩张，伴广泛出血 小叶内汇管区淋巴细胞和组织细胞浸润 网状支架未塌陷 残留的肝细胞再生现象不明显 肝切面呈黄色或红褐色，称黄色肝萎缩 亚急性重型肝炎—临床特征 急性黄疸型肝炎起病后15天~24周 黄疸迅猛上升（数日内TBil可达10mg/dl) 有明显出血倾向（PTA40%） 脑病型：首先出现Ⅱ度肝性脑病 腹水型：首先出现腹水及相关症候群 晚期可出现肝肾综合征 亚急性重型肝炎—病理特征 肝组织呈新旧不一的亚大块坏死（面积50%） 坏死区网状支架塌陷 有明显的肝细胞再生结节形成 汇管区周围小胆管增生，伴胆汁淤积 肝缩小，切面呈黄绿色（亚急性黄色肝萎缩） 慢性重型肝炎—临床特征 有慢性肝病或肝硬化病史 慢性肝炎病毒标志携带者 有相 应脾肿大和门脉高压等体征 长期生化检验异常（A/G、?球蛋白） 肝活检支持为慢性肝炎 慢性重型肝炎—病理特征 有慢性肝病的病变背景 大块性（全小叶）或亚大块性新鲜的肝实质坏死 （四）亚急性/慢性重型肝炎的分期 早期：符合重型肝炎的其本条件（症状与体征、TBil10倍，PTA≦40%~30%）；未发生明显脑病，未出现腹水。 中期：有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水；有出血倾向，PTA ≦30%~20%。 晚期：有Ⅱ度肝性脑病、脑水肿、PTA ≦20%；有难治性并发症如肝肾综合症、严重出血倾向、严重感染、电解质紊乱。 （五）重型肝炎的诊断 病史及流行病学资料 症状（黄疸、出血倾向、意识） 体征（肝臭、 肝缩小、手震颤 、腹水） 病原学检测 肝功能试验 （ALTAST, Bil10mg/dl,胆-酶分离; ALP/GGT, A/G, PTA40%） 病理 （六）治疗 一般支持治疗：绝对卧床，低蛋白、高碳水化合物、高维生素流食或半流食。监测生命体征，注意水电平衡。 减少肝细胞坏死 促进肝细胞再生 促肝细胞生长因子 （HGF) 120mg/d 入10%GS 500ml IVgtt 前列腺素E1：扩张血管、改善微循环、抑制TNF