髌股关节不稳--孙业青-上海第十人民医院.pptVIP

被动稳定装置 髌腱 限制髌骨上移 股四头肌腱中分 可作为交叉韧带重建来源 外侧支持带 较内侧支持带更强有力 内侧支持带 内侧髌股韧带 MPFL 附于髌骨內缘后上2/3 MPFL与外侧横韧带限制病故侧方移位 动力稳定装置 主要 股四头肌作用 不同肌肉有独立功能，股直肌始动伸膝功能，骨内外侧肌伸膝终末期起重要作用 股外侧斜肌与外侧肌间隔呈指状互相交叉，外拉髌骨，手术可能需松解 查体 肌肉，尤其股内侧肌斜束（VMO） Q角，20°为上限 髌骨活动度 韧带松弛度 内移髌骨，两侧对比，观察内侧支持带 疼痛症状的诱发 VMO重要性 与MPFL组成内侧髌股联合体 稳定髌骨约占10% 阻止髌骨向外倾斜和半脱位 VMO功能不全，关节负荷增加，可出现对线不良及关节面不匹配 康复重视股内侧肌力恢复 Q角 股四头肌力线与髌腱之间的夹角 站立位更准确 可产生向外牵拉髌骨的力，伸膝时最大 髌骨外侧半脱位，Q角减小 与髌股关节疾病诊断与治疗无关联 移位胫骨结节可调整Q角 J-sing 于检查床一侧坐位膝关节屈曲 观察膝关节伸直过程中髌骨移动 当髌骨移出滑车时为阳性 通常为高位髌骨 （Patella Alta） 影像 前后位：站立位，可很好观察内外侧关节间隙 侧位片：髌骨与股骨之间功能关系 Merchant view：可判断髌骨半脱位 侧位 髌骨高低： 髌骨下端软骨顶点与股骨髁间窝顶线（Blumensaat s line）关系 髌腱长短：髌骨下端到胫骨结节 如何真实评价髌骨高低？ Inlall-Salvati 指数（屈膝20-70°） 很多人髌腱偏长，若Inlall-Salvati 指数大于1.2，并不意味着髌骨高位，所以该指数实用性价值不大。 轴位（Merchant view） 评价髌骨与滑车沟之间关系 直接提供对侧膝关节对照 可观察是否有髌骨撕脱骨折 若AC位于AB外侧：髌骨半脱位 Merchant匹配角：男性为-6°，女性为-10° 髌股参数： A:B大于1.6为异常 评估髌骨倾斜 屈曲20° Laurin 外侧角 一般开口向外 轴位片未必准确 髌骨进入滑车沟之前（屈曲小于30°），由于内侧支持带松弛、股内侧肌斜头等原因，髌股关节不稳定可以很好观察。 但进入滑车沟之后（屈曲大于30°），髌骨不稳就被抵消了 髌股不稳是什么？ 髌骨进滑车沟困难，而不是进沟以后不稳定！ 一旦髌骨进入滑车沟，想半脱位就很难了，除非是股骨髁发育不良的原因。 CT 股骨后髁解剖变异少，更准确 夹角：髌骨外侧关节面——股骨后髁连线 通常髌骨倾斜角大于7° TT-TG——价值高于Q角 AB距离：正常值10-15mm，大于20mm力线不良 AB介于15-20mm，也可以认为对线不良，可以考虑做胫骨结节内移 MRI——髌骨不稳是否合并其他软问题 评价内侧支持带完整性 评价关节软骨 MRI 髌腱增厚 髌骨内侧软骨面剥离 内侧支持带撕裂外伤 髌股关节不稳 分析潜在的致不稳的因素，进行系统鉴别 病史： 急慢性 创伤 单向或双向不稳 先天性病变：出现于远端 髌骨外移 高位髌骨（J-sign） 创伤：近端改变 髌股不稳复杂性 髌股不稳可能存在多种因素并存因素 内侧支持带松弛或断裂 外侧支持带挛缩 高位髌骨 胫骨结节偏外 股骨滑车发育异常 一种不稳因素的纠正，可能造成其他因素的改变，故应全面综合考虑，不可片面，不能仅仅头痛医头脚痛医脚，要考虑对其他因素的影响。 评估 查体： 内侧支持带完整性（内侧是否需要重建或紧缩） 外侧支持带紧张度（外侧是否需要松解） 影像学检查 髌骨高度、 髌腱长短 髌骨相对于滑车的位置 倾斜角 MRI：软骨损伤及髌周软组织改变 治疗 保守治疗：改善肌力和活动度、矫正步态、使用支具，对抗炎症 手术治疗：外侧支持带松解术 髌骨半脱位 病史：打软腿、疼痛、不稳定感、恐惧感，而很少参加体育活动 体检：髌骨活动轨迹异常 Merchant view 长期半脱位：股骨髁发育不良 外侧关节面变长和破坏 远端内侧和中央关节软骨退变 外侧关节面软骨下骨硬化及滑车外缘扁平 治疗 保守：增强股内侧肌力量，Trupull支具固定 手术治疗 外侧松解术 内侧紧缩/重建术 胫骨结节内侧移位术 髌骨脱位 因素 骨性因素 滑车发育不良——髌骨脱位基本因素 胫骨结节相对于滑车沟的外侧移位（力线不良或Q角过大） 髌骨倾斜、高位髌骨 软组织因素 内外侧支持带 股骨内外侧斜肌 分急性或复发性 内侧支持带的缺失——复发性髌骨脱位的重要因素 急性脱位 首选保守治疗 若发现对线不良，可行外侧支持带松解 若早期发现MPFL撕脱，可行韧带重建修复 若无对线不良及MPFL损伤患者，行保守治疗，制动并加强VM锻炼 复发性脱位 运动易诱发脱位，易复位 特有体质：恐惧实验，Q20° 影像学：确定有无