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第十三章 抗心绞痛药(Antianginal drugs) 药理教研室 教学目标 1.掌握硝酸甘油、普萘洛尔和钙拮抗剂抗心绞痛 作用的原理和应用。 2.熟悉硝酸甘油和普萘洛尔合用的优缺点。 3.了解心绞痛的发生机制及心绞痛的临床类型。 主要内容 第一节 硝酸酯类 第二节 β受体阻断药 第三节 钙通道阻滞药 概述 心绞痛是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧、短暂缺血与缺氧综合征。 表现为胸骨后及心前区阵发性绞痛或闷痛，常放射至左上肢。 是冠心病常见症状。 典型心绞痛特点 （1）突然发作的胸痛，可放射至左肩 （2）疼痛性质为压榨样或紧缩样疼痛。重者出汗、面色苍白，常迫使患者停止活动。 （3）常有一定的诱因； （4）历时1-5min； （5）休息或含用硝酸甘油片后，1-3min缓解。 心绞痛分类 （1）稳定型：活动时发作，劳累、情绪激动易诱发； （2）变异型：冠脉痉挛引起，与冠脉血流贮备量减少有关，夜间或休息发作； （3）不稳定型：可在体力活动或休息时发作。 病因及病理机制 抗心绞痛药的基本作用 1.增加供氧：舒张冠状动脉，解除痉 挛，促进侧支循环形成。 2.降低耗氧：舒张动、静脉，↓心脏负 荷，↓室壁张力;↓心率; ↓心收缩力。 3.抗血小板，抗血栓形成 。 抗心绞痛药物 1.硝酸酯类：如硝酸甘油等。 2.β受体阻断药：如普萘洛尔等 3.钙通道阻滞药：如硝苯地平等。 硝酸甘油(Nitroglycerin) 硝酸异山梨酯（Isosorbide Dinitrate） 单硝酸异山梨酯（Isosorbide-5-mononitrate） 第一节 硝酸酯类 硝酸甘油（nitroglycerin） 是硝酸酯类的代表药。临床用于抗心绞痛已有一百多年的历史，至今仍是防治心绞痛最常用的药物。 第一节 硝酸酯类-硝酸甘油 【体内过程】 口服有首关消除，生物利用度仅10%，不宜口服给药。硝酸甘油能舌下含服及皮肤贴剂应用，吸收好，作用快而维持时间较短。在肝脏代谢失活，经肾排泄。 【药理作用】 基本作用是直接松弛血管平滑肌，舒张全身静脉和动脉血管，对小静脉的舒张作用大于对小动脉的舒张作用，降低心肌耗氧并增加供氧。 抗心绞痛机制： 1．降低心肌耗O2 舒张容量血管使回心血量减少，降低心脏前负荷，心室容积和心室内压减少，心室壁肌张力降低。 舒张阻力血管（较大剂量），使外周总阻力降低，减少心脏后负荷，降低心肌耗氧量。 2．增加缺血区心肌的供O2： （1）↓心前负荷→↓心室舒张末期压力→利于血从心外膜下区流向心内膜下区。 （2）扩张冠脉，重新分配冠脉血流，增加缺血区的血流量。 选择性舒张冠A输送血管及侧枝循环血管，血液经扩张的心外膜血管及侧枝血管，流入缺血区小血管，增加缺血区的供氧量。 3．保护缺血的心肌细胞: 硝酸酯类释放NO，促进内源性PGI2、降钙素基因相关肽（CGRP）等物质释放，这些物质对心肌细胞具有保护作用。 4. 抗血栓形成: NO还能抑制血小板聚集和黏附，具有抗血栓形成的作用。 硝酸甘油扩张血管的机制 硝酸酯类药物能在平滑肌细胞和内皮细胞中被生物降解产生NO，通过NO拟内源性血管内皮舒张因子（EDRF）而起作用。也有人认为，硝酸甘油可与平滑肌细胞膜内（—SH）结合，形成NO产生作用。 【临床应用】 1．各型心绞痛：速效、高效、方便、经济、能迅速控制发作，为劳累性心绞痛首选药物。 一般舌下含0.3～0.6mg或喷雾剂每次0.4mg，必要时５min再给一次 预防：贴膜剂。 2.急性心肌梗死：早期应用，减少心肌耗氧量，可降低前壁心肌梗死的病死率，减少并发症的发生 3.CHF：减少心脏前、后负荷，用于重度及难治性心功能不全的治疗。 【不良反应】 1.血管舒张所致不良反应 2.高铁血红蛋白血症 3.耐受性 扩张血管—脑血管扩张，颅内压增高，搏动性头痛，颅脑损伤、颅内出血者禁用。 面部潮红，体位性低血压，晕厥； 眼内血管扩张—眼内压升高，青光眼禁用；反射性心率增快，心肌收缩力加强，耗氧量 增加加重心绞痛发作 。 2. 高铁血红蛋白血症：超剂量时 3. 耐受性： （1）连续服用2~3周后 即可出现； （2）间歇给药法:产生耐受性后, 停药1~2周,使耐受性消退。 4.用药监护 指导病人正确的用药方法和正确用量。放于 舌下，使其逐渐溶解。 如含服一片后，疼痛未能缓解，5min后再用 一次，若15min仍