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术后认知功能障碍的研究进展 周玉梅陈永权(安徽省芜湖市皖南医学院附属弋矶山医院 安徽芜湖241000) 【关键词】认知功能障碍 麻醉 并发症 术后认知功能障碍是指在术后数天内发牛的可逆和波动性的急性精神 紊乱综合症，包括意识、认知、记忆、定向、精神、运动、行为以及睡眠等方面 的紊乱。这种术前无精神异常的病人手术后人格、社交能力及认知能力和技巧的 变化称为手术后认知功能(postoperative cognitive dysfunction POCD)[l]o POCD 发 生于心脏手术后己得到公认[2], POCD在心血管手术发生率10%?50%[3],非心 血管手术发生率25.8%[4],国外文献显示上腹部手术发病率达17%[5,6],由于 发病突然、原因复杂，影响原发病的治疗，容易引起患者家属恐慌，不可忽视, 年龄ge;65岁老年患者术后精神障碍发牛率是年轻病人的2?10倍[7]。诊断标准 可参照美国精神委员会制定的精神疾病诊断和统计手册修订第4版(DSMIV)判定 病情发展程度[8]。木文拟从评估、病因和发病机制及预防治疗方面探讨老年人 术后认知功能障碍。 一、病因和发病机制 1年龄 许多研究都证实高龄是POCD的一个危险因素[9]。术后认知功能障碍常 发生于gt;60岁老年人。随着年龄的增加,神经细胞衰亡增多、脑组织木身出现 退行性变，老年人中枢神经系统功能储备下降，同时老年人脑血流量及葡萄糖代 谢功能降低等因素均会使老年人术后认知功能障碍的发牛率增高。随着中国人口 老龄化，今后接受外科手术的老年患者将越来越多，术后认知功能障碍造成的医 学及社会问题将日趋严重，故必须重视老年人术后认知功能障碍的发牛，积极进 行预防及治疗。 2心理和环境 患者精神紧张等心理因素及围手术期各种环境因素也是发牛术后精神 障碍的重要因素。个人空间被侵犯、隐私被剥夺、患者长时间卧床、与医护人员 缺乏充分交流等都可能成为患者的精神负担，使患者产生焦虑、恐惧心理。手术 室特定的陌生环境、噪咅、灯光、重症监护室里各种设备的工作响声、报警声、 医务人员的诊疗操作等刺激对患者都会造成极大的精神压力和心理负担。 3麻醉和手术 3.1麻醉药物 抗胆碱能药抗胆碱能药可导致与剂量相关的记忆功能损害，与术后认 知功能障碍发生有关。东萇著碱的致遗忘作用最明显，阿托品的作用强度次之。 Romanelli［10］等发现，东萇着碱还可能导致手眼协调能力下降，较大剂量吋可以 产生明显的记忆障碍，较小的剂量则作用不明显。 苯二氮卓类药物氨基丁酸(GABA)对记忆起负性调节作用，咪卩坐安定主 要作用于网状结构和边缘系统的苯二氮卓受体，并可通过与氨基丁酸(GABA)受体 特异性位点结合，使GABA的作用增强。针对ISPOCD的研究发现，术前使用苯 二氮革类药物可降低老年患者术后长期POCD的发病率，术后使用苯二氮革类药 物对术后长期POCD的发病率无影响，所以苯二氮革类药物是否对POCD有保护 作用还需进一步证实。 异丙酚Praticog］等发现，随着剂量的增加，异丙酚可导致老年大鼠 在麻醉后发生逆行性遗忘。被动冋避实验中小剂量异丙酚能使人鼠产生顺行性遗 忘，当增加到麻醉剂量吋则产生逆行性遗忘作用，认为这可能与异丙酚对基因转 录的调制作用有关。异丙酚可使大鼠脑区的一氧化氮合酶活性降低，影响了海马 LTP(长时程增强)的维持过程，从而抑制小鼠空间学习和记忆。 氯胺酮阻断NMDA受体将降低突触可塑性,损害学习记忆功能。Morgan 等［12］报道，氯胺酮滥用者其记忆会发生不可逆性损害。小剂量氯胺酮能显著抑 制神经元烟碱受体功能，后者对LTP的产生维持和学习记忆功能至关重要。多次 使用氯胺酮可使大鼠脑神经元发生变性，促使大鼠部分区域神经细胞凋亡，亚麻 醉浓度时可影响灵长类动物恒河猴的认知功能。由此可见，较大剂量氯胺酮多次 麻醉可在一定程度上损害学习记忆功能，其机制可能与海马神经元受损有关异氟 讎增强GABA受体活性促进其激活，抑制NMDA受体、神经元烟碱受体和中枢毒 蕈碱样乙酰胆碱受体功能，从而对学习记忆和认知功能产生广泛影响。Culley等 [13]发现，幼年和老年大鼠训练后吸入1.2%异氟烷和70%氧化亚氮2小吋，可 明显损害老年大鼠在放射迷（RAM）中的记忆成绩，而对幼年大鼠的作用相反，且 这种作用持续数周。 吸入麻醉药七氟烷和地氟烷对学习记忆功能的影响渐被垂视，蛋白质 组分析发现，短期使用地氟烷能够较长时间的改变大鼠脑细胞内部分蛋白质表达。 七氟醴预处理海马脑片在30分钟之内即可迅速产生明显的脑保护作用，开放 KATP通道可能是其作用的重要机制。七氟烷和地氟烷可通过抑制NMDA受体发 挥麻醉效应，可阻断突触后胆碱能神经元的突触传递及抑制海马突触的长时程增 强，影响学习和记忆。地