福建省职业健康检查机构资质.doc

福建省职业健康检查机构资质 申 请 表 申请单位（公章）： 法 定 代 表 人： 主管部门名称： 填 表 日 期： 福建省卫生厅印制 填 写 说 明 1、本申请表由申请资质审定单位填写后报福建省卫生厅卫生监督所。 2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。 3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 4、“申请职业健康检查服务项目”一栏按职业健康检查机构申请的项目填写。 5、申请类别在本《申请书》中所选的“□”内打“√”。 6、本申请表一式三份，其中一份原件，其它为复印件，复印件要加盖公章。此表及所附资料全部使用A4纸并用活页夹装订成册。 福建省职业健康检查机构资质申请表 单位名称 单位性质 地 址 成立日期 注册经费 法定代表人 职 务 联 系 人 职 务 电 话 传 真 电子邮箱 邮政编码 申请职业健康检查项目 申请类别： □首次 □扩项 □复评审 □其他 申报单位保证申明 本申报单位保证：本申报表的内容和所附资料均真实、合法。如有不实处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位法定代表人： （签字） 年 月 日　 申请单位： （盖章） 年 月 日　 所附资料（请在所提供的资料前的□内打“√”） □ 1、申请报告 □ 2、法人资格证明文件 □ 3、医疗机构执业许可证复印件 □ 4、与申请资质相应的管理、技术和质量控制人员情况 □ 5、职业健康检查医师执业医师资格证明材料 □ 6、职业健康检查医师资格证书或专业培训证明材料 □ 7、外聘（含返聘）医务技术人员单位聘用证明材料 □ 8、申请的职业健康检查项目必须的仪器设备清单 □ 9、职业健康检查项目各提供两份职业健康检查报告  申 请 审 定 的 职 业 健 康 检 查 项 目 表 　　　　　　　　　　 第 页 共 页 序号 危害因素或作业 上岗前 检查项目 在岗期间 检查项目 仪器设备编号、名称、型号/规格 注：将申请审定的项目按《职业健康监护管理办法》附件1《职业健康检查项目及周期》顺序填表； PAGE PAGE 13 职 业 健 康 检 查 人 员 一 览 表 第 页 共 页 序号 姓 名 性别 出生年月 文化程度 职务/ 职称 所学专业 从事本专业 年限 现在部门 岗位 本岗位年限 备 注* *技术负责人、质量负责人、授权签字人、审（校）核人、内审员、质量监督员要在“备注”栏注明。  体检项目与配备的仪器设备一览表 第 页共 页 序号 体检项目名称 仪器设备编号、名称、 型号 / 规格 技术指标 制造单位 最近检 定时间 检定有 效日期 备注 测量范围 准确度等级/不确定度 注：在体检项目较多时，可选其中1个/多个典型项目，分别按参数列出相关仪器设备，与标准/典型项目相同者不再重复填写。 闽职健申字（ ）第 号 福建省县级疾病控制机构职业健康检查资质 申 请 表 申请单位（公章）：______________________ 法 定 代 表 人：_______________________ 主管部门名称：_________________________ 填 表 日 期：_______________________ 福建省卫生厅印制 填 写 说 明 1、本申请表由申请单位填写后报设区市卫生局。 2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。 3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 4、“申请职业健康检查服务项目”一栏按职业健康检查机构申请的项目填写。 5、申请类别在本《申请书》中所选的“□”内打“√”。 6、本申请表一式二份，其中一份原件，一份为复印件，复印件要加盖公章。此表及所附资料全部使用A4纸并用活页夹装订成册。 福建省县级疾病控制机构职业健康检查资质申请表 单位名称 单位性质 地 址 成立日期 注册经费 法定代表人 职 务 联 系 人 职 务 电 话 传 真 电子邮箱 邮政编码 申请职业健康检查项目 申请类别： □首次 □扩项 □复评审 □其他 申报单位保证申明 本申报单位保证：本申报表的内容和所附资料均真实、合法。如有不实处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位： （盖章） 年 月 日 专家组现场评审意见： （可另附书面材料） （专家签名） 年 月 日 设