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疗费用保险核保 By张琼 医 先来个案例吧 李先生今年28岁，公司职员，在某公司投保了一份医疗费用保险。体检时测身高170cm，体重105kg，吸气胸围105cm，腹围108cm，B超提示脂肪肝，化验血脂升高。 他能通过核保吗？ 先来个案例吧 PART 01 PART 02 PART 03 PART 04 PART 05 PART 06 PART 07 世界最远的距离不是树与树的距离 而是同根生长的树枝却无法在风中相依 世界上最远的距离不是树枝无法相依 而是相互了望的星星却没有交汇的轨迹 世界上最远的距离不是星星之间的轨迹 而是纵然轨迹交汇却在转瞬间无处寻觅 世界上最远的距离不是瞬间无处寻觅 而是尚未相遇便注定无法相聚 世界上最远的距离是鱼与飞鸟的距离 一个在天 一个却深潜水底 @点击添加文本 先来个案例吧 医疗费用保险知多少 医疗费用保险知多少 PART 01 PART 02 PART 03 PART 04 PART 05 PART 06 PART 07 一、 概念 二、 三、 四、 特点 种类 内容 概念 医疗费用保险是指提供医疗费用保障的保险，保障的是被保险人因患疾病或生育需要治疗时的医疗费用支出，包括医生的医疗和手术费、药费、诊疗费、护理费、各种检查费和住院费及医院杂费等。 出险频率高，保险费率高 赔付不稳定且不易预测 具有补偿性 保险费率厘定困难，误差大 1 2 4 3 特点 个人医疗保险 团体医疗保险 手术保险 门诊医疗费用保险 普通医疗保险 住院医疗费用保险 综合医疗保险 高额医疗费用保险 分类 按保障范围分类 按投保人数分类 内容 保障项目 保险期限和责任期限 医疗费用分摊 保险金额 直接费用：药费、手术费、诊断费、专家会诊费、化疗费、输血输氧费、检查费、拍片透视费、理疗费、处置费、换药费、X光疗费、放射疗费等。 除外责任：膳食费、滋补药品费、安装假肢假牙假眼费、美容性整容整形费、器官移植的器官费用等。 免赔额 给付比例与免赔额结合 …… 免责期限 比例分摊 费用给付方式 限额 给付法 医疗费用保险知多少 不得不知的核保流程 不得不知的核保流程 PART 01 PART 02 PART 03 PART 04 PART 05 PART 06 PART 07 清洁件 业务员指导客户填写投 保单 柜面初审 柜面缴费录入 投保单录入、复核 退单 电脑核保 生效 出单 人工核保 核保作业 体检 生存调查 取得相关资料 核保决定 非标准件 加费 特约 拒保件 退保 延期 业务员 客户确认 客户 标准件 限额 业务员 保单送营业柜面 通过 认可 非清洁件 不得不知的核保流程 那些个“要点” 那些个“要点” PART 01 PART 02 PART 03 PART 04 PART 05 PART 06 PART 07 核保要素 医疗核保 财务核保 投保人 保险利益 受益人 职业类别 保额及保险费基本要求 主附险搭配规则 缴费方式 核 保 要 素 补充提供历史资料 填写疾病问卷 体检 生存调查 医疗核保 WHAT WHY 投保事项、健康状况、财务状况、职业状况、个人生活状况 避免道德风险、财务风险、健康风险及职业风险等 生存调查 那些个“要点” 怎样处理呢？保？不保？ 怎样处理呢？保？不保？ PART 01 PART 02 PART 03 PART 04 PART 05 PART 06 PART 07 核保决定 次标准承保 不予承保 拒保 延期 标准承保 加费处理 特别约定 保险期限缩短 常见的拒保疾病：恶性肿瘤、精神疾病、 中、重度心脏病、重度高血压、脑梗塞、脑出血、肝硬化、慢性活动性肝炎、糖尿病已出现并发症、慢性肾炎、尿毒症、血液病等。 常见的延期疾病：疾病未被确诊、巨大良性肿瘤、严重肥胖、活动性肝炎、肺结核活动期、心肌炎、哮喘、严重高血脂、脂肪肝伴肝功能损害、先天性心脏病未进行手术治疗等。 怎样处理呢？保？不保？ 你不知道的事 你不知道的事 PART 01 PART 02 PART 03 PART 04 PART 05 PART 06 PART 07 患病期间 观察期 期间 疾病的治疗和控制 对死亡率的影响 目的 改善生存质量 估算预期寿命 侧重点 患病个体 被保险人群体 研究对象 临床医学 保险医学 类别 体重指数（BMI）=体重（kg）/身高(m)2 BMI BMI BMI BMI BMI ≥40 三级肥胖 35~39.9 二级肥胖 30~34.9 一级肥胖 25~29.9 体重超重 18.5~24.9 正常范围 李先生今年28岁，公司职员，在某公司