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首次护理记录单（产科） 姓名: 刘燕 性别: 女年龄: 28 岁 科室: 妇产科床号: 18 住院号/ID号: 6678入院日期时间: 2011-9-9 职业： 主妇 民族/宗教： 汉族 婚姻状况： eq \o\ac(□,√)已婚 □未婚 □离异 教育程度：□文盲 □小学 eq \o\ac(□,√)中学 □中专 □大专以上 资料来源： □患者 eq \o\ac(□,√)家属 □朋友 □其他 日常照顾者： eq \o\ac(□,√)自我照顾 □夫/妻 □父母 □子女 □亲戚 □朋友 □保姆 □其他 入院诊断： G1poG40wLOA 单活胎待产 入院方式： eq \o\ac(□,√)步行 □扶行 □轮椅 □平车 □其他： 过敏史：□无 eq \o\ac(□,√)有（过敏源： eq \o\ac(□,√)食物，种类： 虾 □药物： □其他： ）□不明确 医疗费用支付方式： eq \o\ac(□,√)自费 □公费医疗 □医保 □社保 □商业保险 □他人赔付 □其他： 一、护理评估 意识状态：呼之 eq \o\ac(□,√)能应 □不应； 对答: eq \o\ac(□,√)切题 □不切题 口腔黏膜： eq \o\ac(□,√)完整 □溃疡 □白斑 □红肿； 四肢活动： eq \o\ac(□,√)自如 □障碍： 饮食：□普食 □半流 □全流 □禁食 eq \o\ac(□,√)治疗饮食（ eq \o\ac(□,√)低盐 □低脂 □低胆固醇 □低糖 □高蛋白） 睡眠： eq \o\ac(□,√)正常 □难入睡 □ 易醒 □早醒 □多梦 □使用辅助药物： ；醒后疲劳感：□无 □有 排尿：□正常 eq \o\ac(□,√)尿频 □尿急 □尿痛 □排尿困难 □血尿 □尿失禁 □尿潴留 □留置尿管 □其他： 排便： eq \o\ac(□,√)正常（ 1 次/天）□便秘（1次/ 天）□腹泻 □失禁 □造瘘 □其他： 生活能力： eq \o\ac(□,√)自理 □协助 （ □进食 □个人卫生 □如厕） □不能自理 皮肤粘膜：□正常 □潮红 □苍白 □发绀 □黄染 eq \o\ac(□,√)水肿（程度： eq \o\ac(□,√)Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ） 性质： eq \o\ac(□,√)凹陷性 □非凹陷性；□其他： ） □压疮/□破损（部位 范围 cm 程度： ）□其他： 语言沟通：最常用语言： 普通话 ； 语言表达： eq \o\ac(□,√)清楚 □含糊 □失语 生活习惯：吸烟： eq \o\ac(□,√)无 □有， 支/天；嗜酒：□无 eq \o\ac(□,√)有， 1 两天 □其他： 药物依赖/吸毒： eq \o\ac(□,√)无 □有，名称： 二、专科护理评估： 孕产史：孕 3 产 2 既往分娩方式：□无 eq \o\ac(□,√)顺产 eq \o\ac(□,√)剖宫产 □阴道助产 □其他： 末次月经： 2010 年 12 月 2日 eq \o\ac(□,√)预产期： 2011 年 9月 9 日 eq \o\ac(□,√)产褥期 42 天 胎心率： 142 次/min 胎方位： LOA 宫口开张：□未开 eq \o\ac(□,√)开大 4 cm 先露 S -1 cm 宫缩：□无 eq \o\ac(□,√)有（ eq \o\ac(□,√)不规则 □规则） 腹痛：□无 eq \o\ac(□,√)有（部位： 腹部 ） 胎膜：□未破 eq \o\ac(□,√)已破（时间： 2011-9-9 16：30 羊水性质：□清 eq \o\ac(□,√)浑浊 eq \o\ac(□,√)Ⅰ°□Ⅱ°□Ⅲ°） 阴道流血：□无 eq \o\ac