江苏临床合理科学用血考核评价标准试行-南京红十字血液中心.PPT

南京市卫生局医政处 邱喜林 二〇一二年十 二月 《中华人民共和国献血法》 （主席令 第93号） 《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令第85号） 《临床输血技术规范》 （卫医发〔2000〕184号 ） 《江苏省医疗机构输血科（血库）建设管理规范（暂行）》 （苏卫医〔2008〕20号） 《江苏省临床合理、科学用血考核评价标准（试行）》 （苏卫医〔2009〕100号） 考 核 依 据 依据：《医疗机构临床用血管理办法》 第一章 总 则 4条 第二章 组织与职责 7条 第三章 临床用血管理 19条 第四章 监 督 管 理 4条 第五章 法 律 责 任 6条 第六章 附 则 1条 一、组织机构与环境设备 （15分） 1.1建立和健全临床用血管理委员会,履行职责(六项)并定期召开专题会议。 （5分） 第八条 二级以上医院和妇幼保健院应当设立临床用血管理委员会，负责本机构临床合理用血管理工作。主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。 原：第五条 医疗机构应当设立由医院领导、业务主管部门及相关科室负责人组成的临床输血管理委员会 未建立不得分,日常管理工作未由医务、输血部门共同负责表不得分，无相关制度不得分，无临床用血监测，分析和评估等分别扣1分。 第九条 临床用血管理委员会或者临床用血管理工作组应当履行以下职责： （一）认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施； （二）评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程； （三）定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平； （四）分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施； （五）指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术； （六）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。 一、组织机构与环境设备 （15分） 一、组织机构与环境设备 （15分) 1.2输血科（血库）面积符合《江苏省医疗机构输血科（血库）建设管理规范（暂行） 》标准 （200/80平方米 3分） 无相关资料不得分 1.3仪器设备的配置满足业务工作需要，并符合《省规范》附件1要求,关键设备发生故障的应急预案及相关人员职责。 （4分） 无相关预案和相关职质不明确的各扣2分。 1.4输血科（血库）人员配置符合《省规范》要求 （3分） 大于8人/大于10000U(临床医学专业1人)；大于6人/10000~5000U；大于4人/小于5000U；少一人扣1分。 二、业务管理（35分） 2.1有采集血标本的流程；采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符；输血前，按照规定的流程检查核对从输血科领出血液，做到准确无误；由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对；有对科室医务人员相关流程的培训与教育，并有记录。(4分） 查阅资料、台帐、现场查看,一项指标未达到，扣1分 2.2医院有输血全过程的血液管理制度；有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全；明确规定从发血到输血结束的最长时限；输血中的监护记录，发现和处理输血不良反应的记录；职能部门对输血过程质量管理的培训记录；职能部门对输血过程的监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，与改进措施。应当建立临床用血申请管理制度。（4分） 查阅资料、台帐、现场查看,一项指标未达到，扣1分，扣完为止。 二、业务管理（35分） 2.3医院有紧急用血预案；有关键设备故障的应急措施；临床科室医务人员知晓本部门、本岗位的履职要求；职能部门能按照制度和流程要求检查落实情况，并有持续改进措施；紧急用血的执行情况（重点夜间、节假日），与医院规定的要求保持一致。（4分） 查台帐、现场查看,一项指标未达到，扣1分 2.4有控制输血严重危害（SHOT）的预案；有相关调查和处理的规范，记录及时、规范。职能部门对相关人员进行输血严重危害的培训记录与教育后考核的记录；相关医务人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程，知晓达100%。职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈登记率；职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进措施。（8分） 查阅资料、台帐、现场查看,一项指标未达到，扣2分。 二、业务管理（35分） 2.5医院有根据患者病情和血常规、出凝血功能、TEG、LTA等实验室检测指标进行输血指征