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?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? * * 血液系统疾病 主编 何 平 谭业辉 全国高职高专临床医学专业“器官系统化课程”规划教材 （供临床医学、预防医学及口腔医学等专业用） 第十三章　 多发性骨髓瘤 案例导入 患者，男性，68岁，乏力3个月，活动后腰部疼痛2周入院。查体：贫血貌，浅表淋巴结正常。胸骨无压痛，心肺查体正常，肝脾肋下无触及。血象：WBC 3.64×109/L， Hb 88g/L，MCV、MCH正常,血小板128×109/L。生化LDH 306U/L，球蛋白96g/L。肌酐206μmol/L。问题： 1.?该患者的可能诊断是什么？ 2.?该患者的治疗原则是什么？ 目录 定义 临床表现 诊断 鉴别诊断 实验室及辅助检查 发病机制 处理措施 预后 定 义 多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种恶性浆细胞疾病，由于异常浆细胞（骨髓瘤细胞）在骨髓内克隆性增殖，伴或不伴有合成并分泌单克隆性免疫球蛋白或（和）轻链，导致相关的靶器官损伤。 其发病率约占血液肿瘤10%，中位发病年龄为65~69岁。 临 床 表 现 MM的临床表现是由于恶性克隆浆细胞无节制地增殖、广泛浸润及其分泌的大量单克隆免疫球蛋白沉积，正常多克隆浆细胞增殖和免疫球蛋白的分泌受到抑制所引起的。 （一）骨痛和骨质破坏 （二）贫血 （三）肾功能损害 临 床 表 现 （四）高钙血症 （五）感染 （六）其他 高黏滞、出凝血、淀粉样变性、髓外浸润 多发性骨髓瘤诊断 1. 骨髓中克隆浆细胞≥10%或活检证实为骨或髓外浆细胞瘤 2. 血清和（或）尿中出现单克隆M蛋白 3. 骨髓瘤引起的相关表现 （1）靶器官损害表现（CRAB） [C]校正血清钙＞2.75mmol/L [R]肾功能损害（肌酐清除率＜40ml/min或肌酐＞177μmol/L） [A]贫血 血红蛋白低于正常下限＞20g/L或Hb＜100g/L [B]溶骨性破坏，通过影像学检查（X线片、CT或PET-CT显示1处或多处溶骨性病变） （2）无靶器官损害表现，但出现一下1项或多项指标异常（SLiM） [S]骨髓单克隆浆细胞比例≥60%[Li]血清受累/未受累血清游离轻链比≥100[M]MRI发现至少1处直径≥5mm的局灶性骨质破坏 （满足第1条及第2条，加上第3条中任何一项） 冒烟性骨髓瘤诊断 1. 血清单克隆M蛋白≥30g/L或24h尿轻链≥1g/L 2. 骨髓单克隆浆细胞比例10%~60% 3. 无相关器官及组织损害（无SLiM、CRAB等终末器官损害表现，包括溶骨性病变） （满足第3条，加上第1条和/或第2条 ） 多发性骨髓瘤分型 包括IgG、IgA、IgM、IgD、IgE、κ/λ轻链型、不分泌型、双克隆型。 IgG型最多，约占50%；IgA型约占20%；轻链型约占15%；IgD型约占2%；IgE型及IgM型均罕见；不分泌型约占1％；双克隆型占1%以下。 鉴 别 诊 断 反应性浆细胞增多症 意义未明的单克隆免疫球蛋白血症 华氏巨球蛋白血症 其他产生M蛋白的疾病如重链病、慢性B淋巴细胞白血病、B细胞淋巴瘤、原发性系统性淀粉样变和反应性单株免疫球蛋白增多 实验室及辅助检查 1. 全血细胞计数 2. 骨髓象 3. M蛋白检测 4. 血生化检测 5. 尿和肾功能检测 6. 遗传学检查 7. 影像学检查 实验室及辅助检查 1. 全血细胞计数 2. 骨髓象 3. M蛋白检测 4. 血生化检测 5. 尿和肾功能检测 6. 遗传学检查 6. 影像学检查 病 因 近年研究发现，染色体易位、点突变和部分染色体片段的扩增和丢失等遗传学异常在MM的发病中发挥重要作用。目前认为骨髓瘤细胞起源于记忆B细胞或幼浆细胞，而白介素-6（IL-6）是促使B淋巴细胞向浆细胞分化的调节因子，进展期MM患者IL-6异常增高，提示以IL-6为中心的细胞因子网络失调促进了骨髓瘤细胞的异常增殖。 人文关怀： MM病因迄今尚不完全明确，遗传、环境因素、化学物质、病毒感染、慢性炎症及抗原刺激等可能有关。 处 理 措 施 治疗原则 1. 无症状骨髓瘤可观察，每3～6个月复查1次。 2. MM尚不能治愈，有症状的MM患者应积极尽早治疗。根据是否适合行自体造血干细胞抑制和危险度分层来决定治疗策略。