问诊及病历书写.pptxVIP

问诊、病史采集 Inquiry and History Taking ; 世界医学教育联合组织爱丁堡宣言（1988）;问诊（inquiry）;问诊内容; 问诊内容 ;问诊内容;主诉;判断主诉书写正误：;主诉范例;问诊内容; 问诊内容; 病因 外伤、中毒、感染等 诱因 气候、环境、情绪、饮食等 例如： 1.全家人集体睡眠中发病昏迷， 煤气中毒？ 2.高血压病人情绪激动后突然出现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等 ;主要症状的特点： ①主要症状出现的部位： 心前区痛——心绞痛 右上腹痛——肝脏疾患 ②性质：灼痛（胃炎）； 胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛 （心、肾结石）  ③持续时间：心绞痛（阵发） 肝炎，脓肿（持续） ; ④?有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢） ⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石） ⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。 ;例如：如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述，每次持续一般不会短语于1分钟，不会超过15分钟，休息或者含服硝酸甘油后1—2分钟缓解,不会超过5分钟。 如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者体位变化有关，每次持续数秒钟，有局部压痛，则心绞痛的诊断很难成立，应考虑局部因素。相反，如果胸痛广泛，“前胸”连者“后背”，每次持续数小时甚至数日，也不能轻易诊断为冠心病或者心绞痛。 ;病情发展与演变： 包括病程中的主要症状的变化 有无新症状的出现 心绞痛的病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛，心肌梗死的？ 慢支肺气肿病人，气急、心累、双下肢水肿， 肺心病？;伴随症状：主要症状以外的症状  腰痛伴尿频、尿急： 尿路感染 腰痛伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石 ; 诊治经过：发病到就诊时接受的诊治 ①做何检查，结果如何。 ②用何药物，剂量，疗程，效果。 ③仅供参考，不可照搬原诊断。 ;（7）起病来的精神体力，饮食睡眠,大小便情况 饮食情况 二便情况 睡眠情况 精神情况 体力情况 体重增减 ; 男性，56岁，“腹痛4天，加重6小时” 入院前4天进食午餐后2小时突发左上腹痛，为持续性胀痛，伴阵发加剧，放射至背部，无腹泻，无恶心呕吐，无寒战发热，持续约3小时症状稍好转。以后每天上述症状出现一次，无明显加重缓解因素。自觉心慌、气紧，无胸口压榨性疼痛。3天前发现小便色黄，甚至为浓茶色，伴口干、口苦。2天前出现白色陶土样大便。入院前6小时感腹痛加剧，呕吐胃内容物两次，吐后症状无缓解，急诊入院。 ; 4、既往史：平素健康状况： 良好 传染病史 预防接种史 过敏史 无 有 外伤史 手术史 ; 注意：①过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎 ②过去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺炎与高血压 ; 5、系统回顾（Systems review） ①包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、运动、神经系统症状。 ②重新搜集可能遗漏的资料。 ③现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。 ④以往出现的症状，记述时间、经过。 ; (1)、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等症状。 咳嗽的程度、性质、频率、时间，与气候变化和体位改变的关系；咳痰的颜色、粘稠度、气味；咯血的颜色和量；胸痛的部位、性质、程度以及与咳嗽、呼吸、体位变化的关系；呼吸困难的性质、程度和出现时间；有无畏寒、盗汗和发热等。; (2)、循环系统：有无胸痛、心悸、胸闷、呼吸困难、水肿等。 胸痛尤其心前区疼痛的性质、程度、出现和持续时间，放射部位、发作诱因和缓解方法。心悸的发生时间与诱因；呼吸困难的诱因、程度以及出现和持续的时间，与体位和活动的关系；有无咳痰、咯血、水肿、尿量减少、肝区疼痛，有无高血压、心脏病、动脉硬化等病史。; (3)、消化系统：有无口腔疾病、有无吞因困难、食欲改变、嗳气、返酸、恶心、呕吐、呕血、腹痛、腹泄、腹胀等。 吞咽困难系间歇还是进行性，进展情况以及与食物的关系。呕吐的发生时间、诱因、次数；呕吐物的内容、量、颜色及气味；呕血的量及颜色；腹痛的部位、程度、性质和持续时间，有无规律性及放射部位，与饮食、气候等因素