病历书写规范及病历质控.pptxVIP

病历书写规范及病历质控 一、病历书写规范基本要求 二、病历质控中常见问题与解析 三、重点病例注意事项 病历书写规范基本要求 病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣；反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低；反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。还是临床医、教、研工作不可或缺的重要行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。 卫生部2002年8月16日制定的《病历书写基本规范（试行）》于2002年9月1日起施行，共4章36条。山西省2003年8月颁布我省的《病历书写基本规范（试行）》 2010年1月22日卫生部印发《病历书写基本规范》自2010年3月1日起施行 ，共5章38条。山西省2010年10月新修订我省的《病历书写基本规范》 病历书写基本要求（一） 1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、按照规定的格式、内容在规定的时限内完成（包括口头医嘱的补记、抢救记录的补记、上级医师修改病历等）。 3、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔笔标“取消”字样，阳性结果用红色墨水笔标注。 4、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、