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PAGE10 / NUMPAGES11 XQCC B7128X-N V5.1 中核集团合格供应商评价 中间服务商调查表 （适用于代理模式、经销模式、销售 (零售) 模式、采购服务模式的供应商的资料评审） 申请单位： 填写日期： 年 月 日 兴 原 认 证 中 心 有 限 公 司 Xingyuan Certification Center Co.,Ltd. 声 明 1、完全理解和接受《中核集团合格供应商评价工作公开文件》的相关规定和要求。 2、我方对《中核集团合格供应商评价调查表》中填写的内容和所提供资料的真实性、完整性和有效性负责。若有虚假，我方负责由此产生的一切后果。 3、我方指定 同志（手机号： ；E-mail: ）为本次填报材料的联系人，将对贵方后续的评价活动积极配合并按评审组要求提供所需的评价资料；我方接受因不能按贵方要求提供资料造成的评价不通过结论。 4、我方严格遵守中核集团供应商评价工作的廉政规定，不发生向贵方人员赠送礼品、礼金、回扣或其他有违廉洁的行为；若违反廉洁从业规定将承担由此产生的一切后果。 供应商名称（公章）： 法定代表人（或授权人）签字： 日 期： 年 月 日 目 录 TOC \o 1-3 \h \z \u 一、供应商基本要求 4 1、供应商的营业执照等法律地位证明文件持有及有效情况： 4 2、有固定的生产、经营活动场所 4 3、供应商介绍 4 4、承诺遵守国家适用法律法规 4 5、申请评审范围 4 二、产品质量 5 1、与产品标准的符合性 5 2与采购方要求的符合性 5 3与产品质量相关证据 5 4产品交付 5 5产品供应业绩 6 6在上述问题中未涉及，但贵方认为有必要补充的内容 6 三、技术能力要求 6 1供应商相关资质文件 6 2设计、研发能力 6 3生产能力 6 4进口产品 8 5在上述问题中未涉及，但贵方认为有必要补充的内容 8 三、质保能力要求 8 1质量管理体系建立 8 2质保体系运行 8 3代理/经销核安全级产品的有关质保要求 8 4在上述问题中未涉及，但贵方认为有必要补充的内容 9 五、商务能力要求 9 （一）财务状况 9 1财务管理内控制度 9 2基本账户开户证明扫描件 9 3近三年年度财务报表审计报告（涉密单位提供内部审计报告或经认可的财务决算报表）扫描件 9 4当前财务报表 9 （二）经营信誉及社会责任证明材料（扫描件） 9 1公司基本账户所在银行的资信证明（三个月内开具的） 9 2本年度完税证明和本年度缴纳社会保险凭证 9 3出具的近三年无重大违法违纪行为，无被执行案件失信记录证明或企业承诺书 10 4出具的财产或帐户有无查封、冻结的有关证明或企业承诺书 10 5简述近三年合同执行情况 10 6其他可以证明商务能力方面的有关证明 10 六、其他证明文件 10 填写要求： 1、为方便您填写本调查表，我们用【红色字体】对部分条款内容进行了解释，填写时红色字体可删除。 2、应把申请材料分别制作成WORD及PDF格式的电子文件，并同时提交。证件、证书及证明类资料的PDF格式文件应保持原件的色彩。 3、本调查表属通用性表格，请各供应商根据各自实际情况按需填写，若某项内容不适用，请予以说明。 4、证件、证书及证明类资料若扫描件不清晰，需做文字说明。若为外文证书时，需对证书相关内容做中文注释。 5、本调查表中所填写的资料若涉及国家秘密的请做技术处理。 【保密声明】兴原认证中心向受评审方承诺：未经贵方同意，不向中核集团成员单位和评价工作以外的人员或单位泄露本调查表的内容。 一、供应商基本要求 法定代表人：姓名 、电话 经营负责人：姓名 、职务 、电话 组织联系人：姓名 、 职务 、电话 手机 、传真 、电子邮箱 公告电话 、公告传真 供应商网站地址：