机动车驾驶人身体条件证明申请人填报事项申请人信息姓名性别.docVIP

机动车驾驶人身体条件证明申请人填报事项申请人信息姓名性别.doc

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机动车驾驶人身体条件证明申请人填报事项申请人信息姓名性别出生日期国籍身份证明名称号码申请已具有的准驾车型代号档案编号照片邮寄地址联系电话申告事项本人如实申告具有不具有下列疾病或者情况器质性心脏病癫痫美尼尔氏症眩晕癔病震颤麻痹精神病痴呆影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病三年内有吸食注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年或者长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除上述申告为本人真实情况和真实意思表示如果不属实本人自愿承担相应的法律责任医疗机构填写事项身高辨色力红绿色盲有无医疗机构章视力左眼

机动车驾驶人身体条件证明 申请 人 填 报 事 项 申 请 人 信 息 姓 名   性别   出生日期   国 籍   身份证明名称   号码                                     申 请 / 已 具 有 的准驾车型代号   档案编号   照片 邮寄 地址   联系电话   申 告 事 项 本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况 □器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病

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