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肝性脑病的临床分期 分期 精 神 改 变 扑翼样震颤 脑电图改变 I (前驱期) 轻度性格改变和行为失常,欣快或淡漠,失定向,思维变慢,言语不清 + 轻度 II (昏迷前期) 意识错乱,性格改变,嗜睡,举止异常 ++ 轻度 III (昏睡期) 木僵,能说话并听从简单命令,言语不清,明显神志模糊 +/- 重度 IV (昏迷期) 神志完全丧失,不能唤醒,深昏迷时对痛觉亦无反应 - 重度 临床表现 注:根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变来分期。 实验室和其他检查 血氨: 慢性常有增高 ,急性多正常。 脑电图检查:频率变慢,由正常8~13次/s的α波变为4~7次/s的θ波或三相波,1~3次/s的δ波 诱发电位:外部刺激大脑产生同步放电反应,能更精确地反映大脑的电活动,可检出亚临床或隐性肝性脑病。视觉(VEP)、听觉(AEP)、躯体感觉(SEP)。 心理智能测验:数字连接试验、符号数字试验、画图等。 实验室和其他检查 影像学检查: CT或MRI -急性肝性脑病:脑水肿 -慢性肝性脑病:脑萎缩 MRI -基底神经节有T1加权信号增强-锰沉积 诊断 诊断依据: 1 严重肝病(或)广泛门体侧支循环; 2 精神紊乱、昏睡或昏迷; 3 肝性脑病的诱因; 4 明显肝功损害或血氨增高。 脑电图异常、扑翼样震颤有重要诊断价值。 隐性肝性脑病-心理智能测试和数字连接试验 1 与引起精神症状的疾病鉴别 精神病,酒精戒断 2 与引起昏迷的疾病鉴别 糖尿病、低血糖、尿毒症、脑中风、脑部感染、镇静剂过量等。 鉴别诊断 方法: 1 病史:肝病病史 2 体检:肝脾大小 3 检查:肝功能、血氨、脑电图等 鉴别诊断 治疗 目前尚无特殊疗法,治疗应采取综合措施,早期防治非常重要,一旦出现前驱期迹象,应严密观察,寻找诱因,及时纠正。 主要治疗措施有: 1 消除诱因 2 减少肠内毒物的生成和吸收 3 促进有毒物质的代谢与清除,纠正氨基酸 代谢的紊乱 4 进展性治疗 5 其他药物治疗 6 其他对症治疗 1 消除诱因 及时防治上消化道出血、感染,避免快速大量排钾利尿和放腹水,注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调。 慎用止痛、安眠、镇静等类药物。当患者躁动或抽搐时,应禁用吗啡类、巴比妥类、杜冷丁、水合氯醛和副醛等,可注射小量安定、东茛菪碱、抗组胺药如苯海拉明、扑尔敏等有时可作安定药代用。 治疗 2 减少肠内毒物的生成和吸收 (1)饮食 限制蛋白质摄入量,昏迷时禁食蛋白质,补足热量,含有足量维生素,以碳水化合物为主的食物。植物蛋白含产氨氨基酸较少,较动物蛋白更好。昏迷者可鼻饲,或静脉插管滴注葡萄糖液和必需的氨基酸维持营养。 治疗 (2)灌肠或导泻清除肠内积食或积血 可用生理盐水或弱酸溶液(生理盐水500ml加食醋50克)灌肠,或用50%山梨醇10-20ml或25%硫酸镁40-60ml导泻。 治疗 - 减少肠内毒物的生成和吸收 (3)抑制肠菌生长 口服新霉素每日4克,或先用氨苄青霉素、卡那霉素等,可抑制大肠杆菌生长而减少氨的产生。同时用甲硝唑0.2克每日4次,可望收到更好效果。新霉素等的治疗应持续至患者每日已能耐受50克蛋白质为止。 治疗 - 减少肠内毒物的生成和吸收 (4)乳果糖(lactulose) 口服后不被吸收,在结肠内细菌分解为乳酸和醋酸,使肠内呈酸性而减少氨的形成和吸收。在有肾功能损害或听觉障碍,忌用新霉素时、或需长期治疗者,乳果糖为首选药物。常用剂量为15-30克,每日3次口服。从小剂量开始,调节到每日排粪2-3次,粪pH5-6为宜。副作用有饱胀、腹痛、恶心、呕吐等。 治疗 - 减少肠内毒物的生成和吸收 (4)乳果糖(lactulose) 近来发现某些双糖如乳糖和多醇糖如山梨醇在结肠中经细菌发酵,也可降低粪便的PH,减少氨的含量,效果与乳果糖相似,但价格便宜,可制成粉剂,服用方便。 治疗 - 减少肠内毒物的生成和吸收 (5)有益菌 某些不产尿素酶的有益菌-抑制有害菌的生长,减少氨的生成。 粪肠球菌SF68-服用4周后停用2周 治疗 - 减少肠内毒物的生成和吸收 3 促进有毒物质的代谢与清除,纠正氨基酸代谢的紊乱 (1)降血氨药物 如谷氨酸及其盐类能和NH3结合成谷氨酰胺,从而降低脑内NH3的氨水平。精氨酸和天门冬氨酸钾镁参与肝内鸟氨酸循环,降低血氨。可根据病情选择用药。有腹水、低血钾碱中毒时可选用精氨酸钾。还可给大剂量的维生素C,以使血略呈酸性,使血氨下降。 治疗 (2)纠正氨基酸代谢的紊乱
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