1例小儿巨结肠术后并发脓毒症及多脏器功能衰竭的观察及护理.docVIP

PAGE PAGE 1 1例小儿巨结肠术后并发脓毒症及多脏器功能衰竭的观察及护理 　　【中图分类号】R473.72　【文献标识码】A　【文章编号】1672－3783（2013）01－0085－01 　　【关键词】：巨结肠术后　多脏器功能衰竭护理 　　脓毒症是目前危重医学所面临的主要问题，脓毒症易导致多脏器功能障碍综合症，胃肠道既是MODS的一个始发部位和受害者，又是引起其他脏器功能衰竭的启动因素［1］；术后一旦发生MODS，病情变化快，病死率高，因此做好巨结肠术后脓毒症及多脏器功能衰竭（MODS）的观察至关重要，对MODS患者及时抢救积极治疗，并采取针对性护理，以降低病死率，促进康复。2012年5月，本院收治1例巨结肠术后并发MODS患者，现将观察及护理报告如下。 　　1　病例简介 　　患儿，男，10M8D，因肠造瘘术后8月余于2012年5月29日入院。入院后积极完善术前检查于6月7日全身麻醉下行肠粘连松解+肠造瘘回纳+腹壁疝修补术。术后第4天日患儿出现发热，最高38.5度，心率快至160次/分左右，术后第5天出现抽搐，双眼凝视，口吐白沫，SPO2下降至70%左右伴发绀，给予鲁米那镇静止惊吸氧吸痰等处理后发绀改善不明显，立即联系麻醉科行气管插管，SPO2上升至100%后立即联系监护病房转科进一步治疗。入监护室时生命体征如下：神志不清，面色苍白，经口气管插管皮囊加压带入，体温39.3度，脉搏218次/分，血压108/75mmHg，双侧瞳孔等大等圆直径约为1mm，对光反射未引出，全腹膨隆明显，腹部敷料清洁干燥，腹部双下肢及阴囊水肿明显，四肢凉，毛细血管充盈时间大于5秒。经内科治疗腹胀未见好转，明显加重，术后第8天在全麻下行剖腹探查肠瘘修补术。经治疗和监护25天，患儿转回普通病房；术后30天由普通病房康复出院。 　　2　护理 　　2.1.　脏器功能衰竭的观察和护理 　　2.1.1　急性呼吸衰竭 　　加强呼吸道管理。机械通气期间注意管路的密闭，每小时记录呼吸机各个参数，及时发现监护数据的变化与病情变化的相关性，及时指导吸痰及调整参数，以最小的吸入氧浓度达到最佳的氧合。注意气道的温化及湿化，防止痰栓形成。加强口腔护理，病情允许的条件下床头抬高30-45度，预防胃内容物返流及误吸，减少呼吸机相关性肺炎。本例患儿2次痰培养提示铜绿假单胞菌感染，对丁胺卡那霉素敏感，予加用阿米卡星治疗7d后复查痰培养转为阴性。1.5%双氧水通过氧化细菌体内的活性基团而发挥杀菌作用，能杀灭包括铜绿假单胞菌在内的口腔细菌［2］。0.5%PVP-I　被广泛用于感染的预防和治疗上，对细菌病毒真菌原虫和芽孢都有效，大多数微生物不会对其耐药［3］。PVP-I在接触黏膜时能逐渐分解，缓慢释放出活性碘，氧化铜绿假单胞菌原聚蛋白中的活性基因，并与蛋白的氨基结合使其变性，达到杀菌的目的［4］。本例患儿选择SIMV模式设置参数为PEEP吸入氧浓度　呼吸频率　潮气量经上机治疗16天后患儿自主呼吸增强拔出气管插管停止机械通气；给予面罩吸氧4L每分，布地奈德及肾上腺素氧气雾化吸入；2天后改鼻导管2L分吸氧，肺部闻及少许痰鸣音；4天后停止吸氧，肺部无痰鸣音。呼吸机使用时血氧饱和度维持正常范围，吸痰时注意无菌操作，并发肺炎经治疗后痊愈。 　　2.1.2　循环系统功能损害 　　持续心电监护；有创动脉压监测，严密观察心率、心律及血压、CVP变化。注意意识面色四肢末梢循环，皮肤弹性判断有无休克及脱水等病危症象。每小时的尿量。按医嘱送检痰细菌培养及药物敏感试验，根据结果调整抗生素，每日抽查电解质血气分析及CRP等实验室指标，及时掌握病情变化。 　　2.1.3　消化系统功能损害 　　2.1.3.1　胃肠减压护理加强腹部症状的观察。肠粘连及肠梗阻患儿术后行胃肠减压是救治的重要措施，可减轻胃肠胃肠道压力，减少胃肠内容物，改善胃肠壁血液循环，促进肠蠕动恢复。注意导管妥善固定，严防自行拔管，保持引流通畅，观察引流液的色泽性状和引流量，观察腹部情况，发现异常及时报告医生。本例患儿胃管用3M透明薄膜敷料固定妥善，每周更换一次；胃肠引流管持续保持通畅，引流液前期为咖啡色液体，遵医嘱予质子泵抑制剂奥美拉唑钠对症支持治疗；术后20天咖啡色液体渐转为草绿色。 　　2.1.4.2　腹胀护理患儿因为病程长、体质弱呼吸机应用使卧床时间延长、活动少，导致肠蠕动减弱，胃中气体排出减慢，易发生胃肠胀气；感染时毒素的作用可引起肠麻痹，应用抗生素可以导致菌群失调，产气杆菌异常繁殖，作用于未被消化的蛋白质、脂肪、糖类，发酵腐败产生大量气体，存积于肠腔发生腹胀［5］；低氧血症可不同程度造成胃肠道粘膜缺血水肿导致消化能力减弱产生腹胀［6］；低钾血症随着机械通气后低氧或者二氧化碳潴留的纠正，钾离子进入细胞内，或应用排钾利尿药，导致低血钾