痛风及高尿酸血症治疗新进展.ppt

二、痛风的降尿酸治疗（指南） 2006年欧洲抗风湿联盟（EULAR） —《关于痛风治疗的循证医学推荐》 2007年英国风湿病学会（BSR）及英国风湿病学医师协会 —《痛风治疗指南》 2011年中华医学会风湿病学分会 —《原发性痛风诊断与治疗指南》 2012年美国风湿病学会（ACR） —《痛风治疗指南》 各指南的推荐有共识，也有不同；但均强调降尿酸治疗。 降尿酸药物种类 降尿酸药物 促进尿酸 排泄类药物 抑制尿酸生成类药物 - 黄嘌呤氧化酶抑制剂 促进尿酸分解类药物 - 尿酸氧化酶Pegloticase（国内未上市） 促尿酸肾脏排泄药： 苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮 促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂 嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇 非嘌呤类：非布司他 抑制尿酸生成：别嘌醇 疗效确切 价格便宜 起始剂量≤100mg/d，极量900mg/d —eGFR≤30ml/min则50mg/d 严重不良反应——别嘌醇高敏反应综合征（ AHS ） —发生率0.1%~0.4%，死亡率20% —高危因素：利尿剂、肾功能不全、新近使用 高危人群使用前筛查HLA-B*5801 —阳性不使用别嘌醇 Hung S I et al. Proc Natl Acad Sci,2005,102:4134-4139 黄嘌呤氧化酶（XO）抑制剂 2009年2月美国FDA已批准上市 日本武田北美制药公司（Takeda）,商品名uloric 国内2013年已上市 抑制尿酸生成：非布司他(Febuxostat) 次黄嘌呤 黄嘌呤 黄嘌呤氧化酶 尿酸 黄嘌呤氧化酶 非布司他的特点 属非嘌呤类，无别嘌醇类似结构 对XO有高选择性 不作用于嘌呤和嘧啶代谢途径中的其他酶 主要经肝脏代谢为葡糖苷酸，几乎不经肾脏代谢 T1/2 ：5～8H，半衰期长 IC50：其抑制牛及小鼠和大鼠肝脏中黄嘌呤氧化酶的能力分别是别嘌醇的3-15倍 与别嘌醇无交叉过敏，可用于别嘌醇过敏的患者 暂未发现严重不良反应 轻中度肾功能不全时降尿酸作用不受影响 非布司他主要疗效指标 最后3个月（第20周末、24周末、28周末）血清尿酸浓度均低于6mg/dL的比例 三组病人不良反应症状发生率 uloric日本上市后不良反应的收集状况（1年） * ※上市后的不良反应与临床试验相比，痛风发作的比率呈低、但，作为不良反应发生倾向，痛风发作、 胃肠功能障碍、神经系统、全身障碍、肝损、皮肤损害占多半，与临床试验时没有太大之差。 2 3 1 10 3 1 2 4 2 3 11 7 2 15 11 3 7 3 3 5 13 3 9 2 1 2 1 2 3 1 2 1 1 1 3 2 1 1 2 1 1 1 1 3 1 2 5 3 4 1 2 1 3 2 2 1 5 4 4 1 2 1 1 5 9 6 5 4 10 2 3 4 2 1 3 7 6 1 4 2 1 1 0 10 20 30 40 50 1个月间 2个月间 3个月间 4个月间 5个月间 6个月间 7个月间 8个月间 9个月间 10个月间 11个月间 12个月间 痛风发作 皮膚障碍 胃肠功能障碍 神経系 肝损 全身障碍 临床检查 其他 不良反应： 208例277件 （其中严重：30例46件） 推定患者数/年：83,629例 上市后调查期间 不良反应： 228例 临床试验例数：1027例 上市后的使用，安全性没有问题。 何时开始降尿酸治疗？目标？ 治疗起点： SUA 420μmol/L（男性） SUA 360μmol/L（女性） 控制目标： SUA360μmol/L 对于有痛风发作的患者，SUA300μmol/L 高尿酸血症是否要治疗？ 无症状性高尿酸血症 1.缺乏RCT证据，2012ACR指南中不涉及无症状性高尿酸血症的处理 2.目前一般认为无症状性高尿酸血症出现下列表现之一必须进行治疗： ①血尿酸12mg/dl(714 mmo1/L)； ②24h尿尿酸1100mg(6.545mmo1) 。 ③急性血尿酸产生过多(如白血病患者接受化疗时)； ④有明显的痛风、尿路结石家族史。 2006年EULAR 急性痛风复发 2007年BSR 患者第2次发作 1年内再次发作 2011年中华医学会风湿分会 急性痛风复发 2012ACR 急性发作≥2次/年 痛风指南有关降尿酸治疗的差异 降尿酸治疗的疗程（指南） 2006年EULAR 无明确推荐 2007年BSR 无明确推荐 2011年中华医学会 风湿病学分会 长期甚至终身服用 2012年ACR 终身继续接受原有的使 sUA6mg/dl的治疗措施 2013年