并发症-2014专科医师规范化培训.ppt

* 数据库组织库 * 数据库组织库 小剂量DES前列腺癌细胞无作用。 心血管毒副作用。 死亡率高，多发生在治疗后1年内。 影响酯代谢，凝血系统及体液平衡。 40%男性乳腺增生。 雌激素治疗不良反应 LHRH拟似物（LHRHa） 戈舍瑞林（诺雷德）： 3.6mg，皮下注射，每月1次。 作用机制 正常生理情况下，LHRH以间隔约90分钟的脉冲形式从男性的下丘脑释放，与垂体细胞膜上的LHRH受体结合，引起LH释放，LH再刺激睾丸Leydig细胞产生睾酮（T）。 可持续释放的LHRHa植入剂，与天然的LHRH作用类似，但其效力比天然的LHRH强100倍。 单独使用诺雷德注射早期，大部分的LHRH受体被诺雷德占领，易出现血浆中LH浓度暂时性增高，睾丸产生的睾酮也一过性增高。 随着诺雷德与LHRH受体的持续作用，垂体表面的LHRH受体消失（受体的下调作用），从而抑制垂体分泌LH，也抑制了睾丸分泌睾酮。 戈舍瑞林（诺雷德）： 目前常用的LHRHa还有： 亮丙瑞林3.75mg，肌肉注射，每月一次。 布舍瑞林，有注射和滴鼻剂二种：500μg，皮下注射，每日3次，共7天，后每日皮下注射200μg中用滴鼻制剂，每日滴6次，每次1滴。 其他LHRH拟似物（LHRHa） 开始使用LHRHa时，LH受到刺激，睾酮在 2-3周内分泌增生，令病人处于“急性加剧期”，临床症状可加重，如骨瘤加剧，骨髓贮存不足，脊髓受压，甚至偏瘫及死亡。 LHRHa开始使用前及过程中给予抗雄性激素制剂。 潮热、性欲降低、ED。 LHRH拟似物不良反应 雄激素受体拮抗剂 在靶细胞水平，通过竞争雄激素受体而达到抑制或阻断雄激素分泌的目的。如：比卡鲁胺，氟他胺，等。 口服，可阻止雄激素在靶细胞的吸入，需定期复查肝功能及精子计数。 不良反应：水潴留、恶心、呕吐、腹泻及男性 乳腺增生，总发生率为87.5%。 抗肾上腺分泌药物 安体舒通：100mg，每日1次，口服。 通过抑制肾上腺和睾丸微粒体细胞色素P450及17-羟化酶而抑制雄性激素的形成。 适用于睾丸切除后的转移性前列腺癌。 需严密观察低血钾的发生。 氨基导眠能：500~1000mg，每日3次，口服。 可阻止胆固醇向孕烯醇酮的转化而抑制睾丸及肾上腺合成产生雄激素，同时也可抑制醛固醇、皮质醇及雌激素的合成，类似于肾上腺切除术。 适用于内分泌治疗无效或复发性前列腺癌。副作用多，需慎用。 雄激素全阻断（MAB） 在前列腺癌的内分泌治疗中最重要的发现就是睾丸和肾上腺产生大致相等数量的双氢睾酮（DHT），而双氢睾酮是刺激正常的以及癌性前列腺细胞生长和产生功能有活性的雄性激素。 MAB是指同时去除睾丸和肾上腺的雄激素作用，方法是患者在接受去势治疗（如：外科去势或药物去势）的同时，给予抗雄激素治疗，以达到理想的前列腺癌治疗效果。 推荐方案 双睾丸切除 + 比卡鲁胺 50mg，每日1次； 比卡鲁胺50mg，每日1次，连服5天；第6天，割舍瑞林3.6mg，皮下注射，每月1次；+比卡鲁胺50mg，每日1次。 注意事项：在运用LHRHa制剂前，必须先使用抗雄激素药物，防止患者进入急性加重期，使前列腺癌临床症状一过性加剧，出现不可逆并发症。 MAB治疗后，病人临床症状及各项生化指标均可好转，但一段时间后（1-2年内）肿瘤发生进展，但停止MAB后，约40%的病人临床症状及各项生化指标又可获得缓解（1年以上），这种现象即为抗雄性激素撤退综合征。 具有突变雄激素受体的肿瘤细胞得以增殖，此时的抗雄性激素相反起到刺激肿瘤细胞生长的作用。 抗雄激素撤退综合征 推荐采用间歇性内分泌治疗（Intermittent androgen deprivation） MAB治疗达到临床症状缓解，PSA、睾酮等降至正常水平以下时，完全停止内分泌治疗。 严密观察，若血浆睾酮水平上升，PSA值成倍数增长，则再次使用MAB治疗。 美国前列腺癌协会规定，PSA每上升0.2mg，即应提高警惕，若再次成倍数上升，虽未达4mg，也应视为肿瘤进展。 间歇性内分泌治疗 激素非依赖性前列腺癌或肿瘤的“逃逸”现象 前列腺癌是一种异质性肿瘤，由激素依赖性和非依赖性细胞组成。 雄激素阻滞可使用多数雄激素依赖性癌细胞死亡而表现出内分泌治疗的良好效果，但最终残留的雄激素非依赖性细胞继续生长而使用肿瘤复发。 前列腺癌的异质性 内分泌治疗： 自始至终是晚期前列腺癌基本治疗 晚期前列腺癌无法治愈，但采取以内分泌为主的综合治疗后，相当一部分病人可长期生存。 晚期前列腺癌，无论是激素敏感还是去势抵抗，内分泌治疗自始至终是最基本的治疗。 CRPC：在维持内分泌治疗的基础上，应用针对雄激素合成或雄激素受体的新药，能明显延长CRPC患者的生存。 去势抵抗性前列腺癌（CRP