武汉大学口腔医院修复科 病历模板.docVIP

武汉大学口腔医院修复科 临床病例报告模板 设计者：蒋滔 高金霞 王天丰 感谢：黄璟、周颖、腾方君、刘川子同学的友情帮助。 希望大家在以后的实践中提供更好的意见、建议，共勉！ 日期：2014-4-18 病历报告 病历编号 医生姓名： 患者姓名： 日 月 年 至 日 月 年 病历概述 （用不多于一百字对病历做一简单描述 ） 1. 病人信息纪录： 1.1 姓名： 1.2 性别： 1.3 出生日期： 日 月 年 1.4 初次就诊年龄： 1.5病人主诉：（时间、部位、症状） 1.6 系统病史： （如果有则在相应方框打勾） 心脏病 肝炎 高血压 是否长期应用抗凝血的药物 血液病（造血系统疾病：如贫血、白血病等） 激素治疗（是否长期应用肾上腺皮质激素） 糖尿病 肿瘤 甲状腺功能亢进 急性感染期 肾脏疾病 月经史（女：是否处于月经期） 神经精神疾患 妊娠(女：是否处于妊娠期) 癫痫 梅毒 药物过敏史（若有请注明） 艾滋病 其他医用材料过敏史（详细说明） 其他（详细说明） 1.7 牙科病史： （如果有则在相应方框打勾） 牙周病史 正畸治疗史 修复治疗史 口腔外科治疗史 牙体牙髓治疗史 颞下颌关节治疗史 磨牙症 口腔黏膜治疗史 其他（详细说明） 1.8 个人社会史： 吸烟 职业 注明 饮酒 其他 注明 2. 临床检查： 2.1 口外检查： 2.1.1 颌面部检查：（相应括号内打勾） 面部对称性 是（ ） 否（ ） 面部比例协调性 是（ ） 否（ ） 面部轮廓 直面形（ ） 凸面形（ ） 凹面形（ ） 笑线高低 低位（ ） 中位（ ） 高位（ ） 面部肤色、营养状态 差（ ） 一般（ ） 好（ ） 2.1.2颞下颌关节区检查：（根据左边条目，在右栏中进行标注） 颞下颌关节活动度（对称性；有无疼痛） 关节弹响（有或无；性质；出现时间段；） 开口型（有无偏斜） 开口度（cm） 外耳道前壁检查 下颌侧颌运动检查（cm） 咀嚼肌检查（有无压痛、强度、对称性） 2.2 口内检查： 2.2.1 软组织检查：舌、口底、前庭沟、系带、唇颊、软硬腭、腺体有无异常； 姓名 日期 2.2.2 牙列检查：（根据检查结果，在下列相应的方框内打勾） 2.2.3 牙周检查： 菌斑 % BOP % 咬合关系：错合拥挤 深覆牙合 深覆盖 对刃牙合 反牙合 其他： 诊断： 检查者签名： 纪录者签名： 2.2.4 口内一般情况检查：（如果有则在相应方框打勾） 口内一般情况 菌斑（ ）； 结石（ ）； 口臭（ ）；溃疡/红肿/脓肿（ ） 2.2.5 咬合特征检查：（根据相应内容在（）内打勾， 上填写相关内容） 牙合型 正常牙合（ ）； 错牙合（ ） 错牙合分类（如果有） 前牙牙合型：深覆牙合（ ）； 深覆盖（ ）； 对刃牙合（ ）；反牙合（ ）；开牙合（ ）；其他（ ）； 后牙牙合型：反牙合（ ）；锁牙合（ ）；对刃牙合（ ）；其他（ ）。 咬合对称性 对称（ ）； 不对称（ ） 磨耗情 况 0度 B/L/O/I C 表面釉质形态特征未丧失； 颈部形态完好；（ ） 1度 B/L/O/I C 表面釉质形态特征丧失； 牙颈部外形少量丧失；（ ） 2度 B/L/O I C 釉质丧失，暴露的牙本质小于牙面的1/3； 切缘釉质丧失累及牙本质； 颈部缺损小于1mm;（ ） 3度 B/L/O