护理文件书写-公开课件.pptVIP

护理文件书写 书写基本原则: 1. 符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求； 2. 符合临床基本的诊疗护理常规和规范； 3. 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷； 4. 做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料； 5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平； 6. 规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。 书写要求： 1、护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。 2、护理文书书写除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。 3、护理文书书写应使用中文和医学术语。通用的外文（目前主要指英语）缩写或无正式文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。 4、护理文书书写应做到书写工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确。书写过程中出现错时，应用原色在错字字体上划双线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、护理文书应按照规定的格式和内容书写，避免重复，并由相应的护理人员签名。 6、实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。 7、具有执业资格并经注册的进修护士书写护理文书，要先经接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况经认定后方能单独签名。 8、上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改和补充时需用红色水笔，修改人员须签名并注明修改日期。修改须保持原记录清晰、可辨。 9、因抢救急、危重病人未能即时书写护理文书的，须在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。 10、护理文书书写须采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明计量单位的，记录时只填数量，不必重复写单位名称。 11、护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。 书写规范： 各项记录均应正确、及时，一律用红、蓝黑墨水书写，并须保持整洁，均应填明年、月、日。签名要写全名，字体必须端正清楚、容易辨认。 一、体温单 （一）楣栏用蓝笔填写下列各项：（1）姓名；（2）科别；（3）病区；（4）床号；（5）住院号；（6）住院日期；（7）日期（每张体温单的第一日应写明月日）。 （二）在42～40°横线之间，用红笔记录下列各项： （1）入院时间；（2）手术（不写名称）；（3）转科（注明科别）；（4）分娩时间；（5）出院；（6）死亡时间（时间一律用中文书写×时×分）；与临时医嘱时间应一致。（7）体温拒测应写“拒测”。 （三）自呼吸记录以下各项，用蓝笔记录阿拉伯数字，免记计量单位。 1、呼吸次数：相邻的两次呼吸应上下错开记录。 2、24小时总入量、总出量、尿量分别填写在相应栏内。 需记录者由大夜班护士每日7：00填写。  3、体重：以kg计数填入，凡因各种原因不能测体重者，首次应按实际记录”轮椅或平车”以后此格记录“卧床”。 4、血压：单位为mmHg，如120/80。入院当日做好记录，更换三测单后进行记录 5、手术后日期：一般记一周即止，如系第二次手术的第一天写成Ⅱ-1，第二天写成Ⅱ-2，依此类推。此格亦可用于记录急性传染病的患病日数或产妇的分娩日数。 6、页码以蓝笔写。  （四）体温：按实际测量读数记录，不得折算。 1、口内温度以蓝点表示“●”。 2、直肠温度以蓝圈表示“○” 3、腋下温度以蓝叉表示“×”  4、物理降温如温水或乙醇擦浴、大动脉冰敷后的体温，以○表示，并用红色虚线与物理降温前的体温相连，下一次体温亦应与物理降温前体温相连。 5、任何异常的高或低体温，应重复测量，待肯定无误后记入，并须立即报告护士长或医师，体温＜35°，则于34～35°横线之间用蓝笔写“不升”两字，曲线断开不连。患者外出因故未测体温，前后两次体温断开不连。 （五）脉搏： 1、脉率以●表示。 2、心率以○表示。 3、若需记录脉搏短绌图表，则于心率与脉率之间以红笔涂满。 （六）脉搏与体温重叠于一点时，先画体温，再将脉搏用红圈画于其外，若系肛表体温，先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏。  二、医嘱本 （一）凡需改变医嘱，均需停止原医嘱，另开新医嘱。 （二）有关患者饮食、治疗、护理及各种特殊检查等，均须有医嘱方可执行。所有医嘱均由医师直接书写，仅于紧急情况下可先做后补。 （三）医嘱一律用蓝黑墨水书写。必须准确正规，如有错误，不准随意涂改，可用红笔在原医嘱上写“作废”，并由医师签全名。长期医嘱一般宜在上午10：00—10：30前开出，特殊情况例外。  医嘱内容：医嘱时间（×时×分）、患者床号、姓名、常规护理、饮食、药物、剂量和用法，其他治疗；手术前医嘱应