急性腰扭伤首程.docVIP

病程记录 2016-01-28 19:29 首次病程记录 患者李俊莲，女，72岁，因“腰部疼痛1天”于2016-01-28 15:50入院。 一、病例特点： 1、患者起病急，病程短。既往有高血压病、高血压性心脏病、重度骨质疏松症、慢性胃炎、腰部摔伤史。 2、主要临床症状：腰部剧烈疼痛，活动受限，动则较甚，翻身转侧困难，偶有心慌心累、胸痛胸闷，上楼梯时心累明显，时有胃脘部胀痛、反酸、打嗝，精神、食欲一般，睡眠欠佳，大小便正常，舌暗红，苔薄白，脉弦，体重无明显异常增减。 3、体格检查：T：36.4℃ P：65次/分R：18次/分 BP：150/83mmHg。一般情况：发育正常，体型中等，精神差,对答切题，呼吸平稳。舌暗红，苔薄白，脉弦。唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈静脉正常，颈动脉搏动正常,颈软,气管居中,甲状腺正常，颈部血管无杂音。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿啰音。心界不大，心率65次/分，节律齐，各辦膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛，肝脾肋下未扪及，莫菲氏征（－），移动性浊音（－），肠鸣音无亢进。四肢无畸形，肛门外生殖器未见异常。双下肢无水肿。神经系统查体：神志清楚，语言清晰，理解力正常。口角无歪斜。四肢肌力及肌张力正常，未引出病理征反射。指鼻试验（-）跟膝胫试验（-）。腰部活动受限，腰椎棘突及椎旁压痛，无深叩痛，双直腿抬高试验30度（-），加强试验（-），梨状肌紧张试验（-），仰卧挺腹闭气试验（+），拾物试验（+），屈颈试验（－），“4”字试验（-），骨盆挤压试验（-），股神经牵拉试验（-），双足大趾背伸肌力及跖屈肌力无减弱。双膝腱反射及跟腱反射正常引出。 4、辅助检查：心电图：窦性心律（2016.1.28）；腰椎全段CT：腰椎退行性变，腰椎未见明显骨折线（2016.1.28渝北区中医院114926）。 二、拟诊讨论： 1、初步诊断 中医诊断：腰痹病 血瘀气滞 西医诊断：1、急性腰扭伤 2、高血压3级 极高危 3、高血压性心脏病 心功能Ⅲ级 4、重度骨质疏松症 5、慢性胃炎 2、诊断依据： （1）中医辨病辨证依据：患者老年女性，患者因“腰部疼痛1天”入院，发病急，病程短，属中医“腰痹病”范畴。辨证分析：患者因腰部扭伤，致使腰部肌肉紧张劳损，损伤经脉气血，致膀胱经经脉气血运行障碍，血瘀气滞而发为本病。舌暗红，苔薄白，脉弦，可为病机佐证。病机为：血瘀气滞，病位在腰、筋骨，气血、经脉，病性实中夹虚，以实为主，预后尚可。 （2）西医诊断依据： 1、急性腰扭伤：①患者老年女性，患者因“腰部疼痛1天”入院，发病急，病程短，有腰部扭伤史。②腰部活动受限，腰椎棘突及椎旁压痛，仰卧挺腹闭气试验（+），拾物试验（+）。③结合患者病史、体征及腰椎全段CT可以诊断。 2、高血压3级 极高危：3年前于新桥医院诊断患高血压病，最高血压180/91mmHg，现口服马来酸依那普利片10mg qd，苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg qd降血压，结合患者年龄、心脏病史，诊断明确。 3、高血压性心脏病 心功能Ⅲ级：3年前于新桥医院诊断为高血压性心脏病，未服用药物，现偶有心慌心累、胸痛胸闷，诊断明确。 4、重度骨质疏松症：8年前于新桥医院诊断为重度骨质疏松症，诊断明确。 5、慢性胃炎：20年前于新桥医院诊断患慢性胃炎，未正规服用药物，现时有胃胀痛、反酸、打嗝 3、鉴别诊断： （1）中医鉴别诊断：本病需与肾虚腰痛相鉴别。支持点，均有腰痛表现。不支持点：肾虚腰痛，其痛绵绵，喜揉喜按，多无腿痛，病位在腰府、肾，为肾虚腰府失荣所致。本病腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，病位在腰部筋骨、气血、经脉，为筋骨劳伤、气血痹阻、血瘀气滞所致。故不难鉴别。 （2）西医鉴别诊断：梨状肌综合征：支持点：均可出现下肢疼痛症状。不支持点：本患者神经根定位体征明显，直腿抬高试验30度（+），加强试验阳性，无典型的疼痛弧。而梨状肌综合征梨状肌紧张试验（+）。故不难鉴别。 病例分型：B型 三、诊疗计划： 1、中医论治：针灸以“实则泻之”为原则，以行气活血、化瘀通脉为主。处方如下: