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这些病因导致的动眼神经麻痹，处理原则大不同 2017-08-24 来源：中国眼耳鼻喉科杂志 导读：动眼神经麻痹是造成眼肌麻痹及复视的常见病因， 具体原因包括颅内动脉 瘤压迫、外伤、缺血、炎症及脑干病变等。由于颅内动脉瘤破裂可危及生命，故 尽早明确病因并及时处理对临床意义重大。本文首先介绍动眼神经的解剖通路， 然后针对不同部位损伤导致动眼神经麻痹的临床特征及处理原则逐一分述。 动眼神经解剖示意图 动眼神经核簇位于中脑背侧、中脑导水管周围，向前穿经红核、黑质、大脑脚 从脚间窝出脑干，进入蛛网膜下隙继续前行，经过海绵窦外侧壁前上方，经眶 上裂进入眼眶，进而分为上支与下支，分别支配提上睑肌、上直肌、内直肌、 下直肌、下斜肌及瞳孔括约肌 动眼神经在海绵窦内位于外侧壁的上方，其下依次为滑车神经、三叉神经第 1 支和第 2 支，颈内动脉与展神经位于内侧 常见病因及处理 颅内动脉瘤 由于动眼神经从脚间窝出颅后行走于大脑后动脉与小脑上动脉之间，故颅内 Willis 环周围的动脉瘤，特别是大脑后动脉附近的动脉瘤极易产生动眼神经压迫， 导致累及瞳孔的完全性动眼神经麻痹。 患者可因急性动眼神经麻痹伴疼痛而首诊 眼科。 由于蛛网膜下隙段动眼神经支配瞳孔的副交感纤维位于神经干的背侧和周围， 压 迫性病变首先使瞳孔散大、 对光反射迟钝或消失。 查体表现为上睑下垂， 眼球上、 下、内运动受限，瞳孔散大，对光反射消失。 处理原则 ：由于动脉瘤破裂后可危及生命， 故急性伴有瞳孔受累的动眼神经麻痹 患者需要紧急行脑动脉血管成像的检查。 诊断动脉瘤的金标准为导管介入脑血管 造影（ DSA ）。上述影像学检查的阳性率不等。 由于 DSA 为有创性检查，大于 50 岁者，如瞳孔不受累，可选择进行；对于＜ 50 岁且高度怀疑动脉瘤，常规 CTA 或 MRA 又未见异常者，强烈建议做 DSA 检查。 外伤性动眼神经麻痹 由于动眼神经进入眼眶后分为上支与下支， 不同损害可导致不完全性动眼神经麻 痹。注意与眶壁骨折造成的嵌顿性眼肌麻痹进行鉴别。 眶尖部位损伤可伴有视力 下降，眶上裂部位可有滑车神经、展神经等多脑神经受损的临床表现。 在病程较长的动眼神经外伤患者可有神经错生的现象， 即原先支配某条肌肉的分 支神经异常再生后支配其他肌肉， 检查眼位时可发现眼球内收或下转时眼睑上抬 等异常表现。 处理原则 ：具有明确外伤史患者诊断并不困难。除了外伤，肿瘤（包括动脉瘤） 慢性压迫、 髓鞘破坏与再生的同时， 也可出现神经错生的现象。 因此无外伤病史 的动眼神经错生体征强烈提示压迫性病因。 微血管功能障碍 微血管功能障碍也称为缺血性， 为中老年动脉硬化患者中常见导致动眼神经麻痹 的病变。患者表现为急性完全性动眼神经麻痹：上睑下垂，眼球内收、上转、下 转障碍，但瞳孔大小及光反射正常，称为 瞳孔回避现象 。 处理原则 ：缺血性动眼神经麻痹患者多有糖尿病、高血压等血管病的风险因素， 发病时可伴有轻度眼周胀痛，但症状多在 3～4 个月后自行恢复。如果超过 3 个 月症状仍持续加重，需要进一步行影像学检查排除占位性病变。 炎症 儿童及青年患者， 病前有发热、 感染的前驱病因。 临床表现为急性动眼神经麻痹 伴有疼痛。 该病与动脉瘤导致的急性动眼神经损害可以从影像学进行鉴别， 急性 期增强的颅脑 MRI 可见动眼神经蛛网膜下隙段或海绵窦段强化 。因此双侧动眼