神经外科住院病历质量的PDCA改进.docVIP

神经外科质量与安全指标评价定期开展的案例2015年第一季度 （针对住院病历质量的PDCA改进） 为规范神经外科住院病历的书写，提高病历的质量。针对我科住院病历书写的共性问题，制定了能持续改进兵力质量的措施。 现况分析（Analysis）： 病历书写由主管医生书写，病房工作量大，致使病历书写内容质量不高，及时性差。 病历的内容大段黏贴，但由于其他事情的影响，未能及时修改补充。 病历打印后未及时手工签名。 上级医生未认真检查病历，出现的缺陷不能及时发现整改。 医生对于病历书写规范掌握、理解不足，对终末病历质控要点了解严重不足。 各质控员自身对于病历书写的规范掌握不够准确，对病历的质控要点了解不足。 住院病历质量原因分析 人员对病历书写规范不重视 人员 对病历书写规范不重视 工作态度不认真 书写质量差，及时性差 无电脑手写签名 程序 填写不完全 漏评估人签名 审定筛选不足 模板质量不高 住院病历质量原因分析 质控要点了解不足 制度 书写规范 环境 嘈杂 信息系统故障多 上级医师 检查制度落实不够 工作量大 培训不到位 拟定对策（Plan）： 参照卫生部颁布的《病历书写基本规范》等的具体要求，完成对各级医生病历书写知识的培训。 参照医院的管理制度要求，进一步提高神经外科医生病历书写质量，注重病历质量重点的培训。 根据医院每月的终末病历质量扣分的相关数据和扣分关键点，作为质控监控点和改进重点。 建立结构化通用高质量模板，明显减轻医生病历书写的压力，减少书写时间，提高书写质量。 模板在使用过程中应不断完善，减少漏洞，进一步提高病历书写的质量。 科务会上汇报每月的病历质量检查情况及拟改进内容，做好相关的培训、学习，分析仍然存在的问题，群策群力，提出改进建议并落实。 科内不定期进行病历检查，重点在病历书写的及时性上，关键扣分点上，及时与主管医生沟通。 执行（Do）： 不定期组织科室人员学习《病历书写基本规范》等的具体要求，完成对各级医生病历书写知识的培训。 科务会上汇报每月的病历质量检查情况及拟改进内容，做好相关的培训、学习，分析仍然存在的问题，群策群力，提出改进建议并落实。 上级医生加强对病历的质控，严格把关，及时发现问题，督促下级医生及时整改，避免医疗不良事件的发生。 科内不定期进行病历检查，重点在病历书写的及时性上，关键扣分点上，及时与主管医生沟通。 检查（Check）： 从不定期抽查的病历中，我科的病历书写质量较前好转，但还需持续改进，进一步提高病历的质量。 处理（Action）： 1、每月组织召开一次科内质控小组讨论会，对前一阶段的工作情况进行总结，分析主要存在的缺陷和原因，采取有效的整改措施进行整改。 2、根据医院考核评价的结果，质控扣分情况上报财务科，直接从奖金中扣除。