ARDS诊断以及治疗指南.pptVIP

ALI/ARDS诊断和治疗指南 ;概念 ;流行病学 ;病死率 ;病因 ;病理生理与发病机制 ;临床特征 ;诊断标准 ;治疗;原发病的治疗 ;呼吸支持治疗中的氧疗 ;呼吸支持治疗中的NIV;推荐意见3：预计病情能够短期缓解的早期ARDS病人可考虑应用NIV（推荐级别：C级） 目前无足够的资料显示NIV可以做为ARDS的常规治疗方法。当病人神志清楚、血流动力学稳定,并能够得到严密监测和随时可行气管插管时,可以尝试治疗。对于全身性感染引起的ARDS,如果预计病人的病情能够在48~72内缓解,可以考虑应用。 ;推荐意见4：合并免疫功能低下的ALI/ARDS病人早期可首先试用无创机械通气（推荐级别：C级） 应用NIV可使部分合并免疫抑制的ALI/ARDS病人避免有创机械通气,从而避免呼吸机相关肺炎（VAP）的发生,并可能改善预后。 ;推荐意见5：应用无创机械通气治疗ALI/ARDS应严密监测病人的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的患者不宜应用无创机械通气（推荐级别：C级） ;神志不清； 血流动力学不稳定； 气道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足； 脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴面罩； 上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术； 危及生命的低氧血症。 ;应严密监测ALI/ARDS病人的生命体征及治疗反应。如治疗1~2h后,低氧血症和全身情况得到改善,可继续应用NIV。若无改善或恶化,提示治疗失败,应及时改为有创通气。;有创机械通气;推荐意见7：对病人实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过30~35cmH2O（推荐级别：B级） 平台压力plateau pressue，Ppl：吸气末屏气0.5秒时的气道压力，与肺泡峰值压力较为接近。压力控制通气时，如吸气最后0.5秒的气流流速为零，则预设压力即为平台压力。 ;推荐意见7的相关说明;推荐意见7的相关说明;推荐意见8：可采用肺复张手法促进病人塌陷肺泡复张，改善氧合（推荐级别：E级） 控制性肺膨胀：恒压通气方式,推荐吸气压为30~45mmHg，持续时间30~40S。 ;推荐意见9：应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情况下，应根据静态-曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定（推荐级别：C级） 《2004严重感染和感染性休克治疗指南》 ：采用防止呼气末肺泡塌陷的最低PEEP(推荐级别：E级);推荐意见10：病人机械通气时应尽量保留自主呼吸（推荐级别：C级） 自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加病人肺重力依赖区的通气,改善通气血流比例失调,改善氧合。与控制通气相比,保留自主呼吸的病人机械通气时间和住院时间均明显减少。因此,在循环功能稳定、人机协调性较好的情况下,病人机械通气时有必要保留自主呼吸。 ;推荐意见11：若无禁忌证，机械通气的病人应采用30~45°半卧位（推荐级别：B级） 《2004严重感染和感染性休克治疗指南》：机械通气的病人应采用45°半卧位（推荐级别：C级） 证据级别、推荐级别↑;机械通气平卧位易发生VAP，使病情恶化。 原因:气管插管或切开导致声门关闭功能丧失, 胃内容物返流误吸,导致VAP。 研究:30°的平卧位是院内获得性肺炎的独立危险因素。半卧位可显著降低VAP的发生。 适应症:除非有脊髓损伤等体位改变的禁忌证,机械通气病人均应保持半卧位,预防VAP的发生。 ;推荐意见12：常规机械通气治疗无效的重度病人，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气（推荐级别：D级） PaO2/FiO2≤88mmHg；SAPSⅡ49分 《2004严重感染和感染性休克治疗指南》：推荐级别E级 ;推荐意见13：对机械通气的病人，应制定镇静方案（镇静目标和评估）（推荐级别：B级） 对机械通气的病人应用镇静剂时应先制定镇静方案,并实施每日唤醒。 以Ramsay评分3~4分作为镇静目标。;Ramsay评分;推荐意见14：对机械通气的病人，不推荐常规使用肌松剂（推荐级别：E级） 危重病人应用肌松药后,可能延长机械通气时间、导致肺泡塌陷和增加VAP发生率,并可能延长住院时间。机械通气的病人应尽量避免使用肌松药物。 ;药物治疗 ;高通透性肺水肿是ALI/ARDS的病理生理特征,肺水肿的程度与ALI/ARDS的预后呈正相关,因此,通过积极的液体管理,改善ALI/ARDS病人的肺水肿具有重要的临床意义。研究显示液体负平衡与感染性休克病人病死率的降低显著相关,且对于创伤导致的ALI/ARDS病人,液体正平衡使病人病死率明显增加。 在维持循环稳定,保证器官灌注的前提下,限制性的液体管理策略对/病人是有利的。 ;推荐意见16：存在低蛋白血症的病人，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合（推荐级别：C级） ;推荐意见17：不推荐常规应用糖皮质