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2020-01-29 发布于天津
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死亡明病死亡字明具位填生位一姓名二男性女三民身分一四籍所在地省村街段巷之市市市市里路弄五出生年月日民前年月日上午下午分年月日出生後未小死亡者需填六死亡年月日民年月日上午下午分年月日七死亡地及所省村街段巷之市市市里路弄院所期照或安自宅其他八死亡方式病死或自然死事故害自他法九死亡者行在何工作事何行任何工作及十孕情形如死者女性於去一年未孕孕中死亡孕止或束之天死亡孕止或束後天至年死亡不清楚去一年是否孕十一死亡原因量不要填症或死亡之身如心衰竭身衰弱病至死亡之概略原死因直接引起死亡之疾病或害甲先行原因若有引

PAGE 死亡證明書病歷號碼：死亡證字：　　　證明書開具單位填寫衛生單位註碼 (一)姓名 (二)? □ 男性別? □ 女 (三)國民身分證統一號碼 (四)戶籍所在地省縣鄉鎮村街段巷號之縣市鄉鎮市市市區里路弄 (五) 出生年月日時民前□ 國□ 年月　　日上午□ 下午□ 時　　　分年月日（出生後未滿24小時死亡者需填寫時間） (六) 死亡年月日時民國年　月　　日上午□ 下午□ 時　　　分年月日 (七) 死亡地點及場所省縣鄉鎮村街段巷號之市市市區里路弄 ?□醫院　?□診所　?□長期照