慢病健康管理服务规范以及实施方案.pptVIP

高血压患者 健康管理服务规范 高血压患者健康管理服务规范 一、服务对象 二、服务内容 三、服务流程 四、服务要求 五、考核指标 六、高血压患者随访服务记录表 一、服务对象 辖区内 35岁以上 原发高血压患者 二、服务内容 一）高血压筛查 ： 对35岁及以上常住居民首次就诊时测量血压 ，日常门诊； 对非同日3次血压：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg者纳入高血压患者健康管理； 对高危人群每半年至少测量1次血压 ，进行生活方式指导 。 二、服务内容 二）随访管理：原发性高血压，每年提供至少4次。 1.评估是否存在高血压危急症状 ：是转诊，否 2.不需紧急转诊者询问随访期间的症状 3.测量体重、身高，计算体质指数（BMI） 4.询问患者生活方式 5.了解患者服药情况 6.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预 7.对所有的患者进行有针对性的健康教育 二、服务内容 高血压危急症状 ：有以下情况之一者 1、 收缩压≥180mmHg和（或） 舒张压≥110mmHg； 2、意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视 力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧 3、处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常 4、存在不能处理的其他疾病时， 处理：处理后紧急转诊。 对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况 二、服务内容 如何对高血压患者进行评估和分类干预 1、满意：血压控制正常、无药物不良反应、新发并发症或原有并发症无加重的患者。 干预措施：预约进行下一次随访时间 。 2、不满意 ：第一次出现收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应， 干预措施：更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。 3、不良反应或并发症：连续两次出现血压控制不满意，药物不良反应难以控制，新的并发症或原有并发症加重， 干预措施：转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况 二、服务内容 三）健康检查 高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查 具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表 三、服务流程 一）高血压筛查流程图 三、服务流程 二）高血压患者随访流程图 四、服务要求 一）如何筛查和发现高血压患者： 社区卫生诊断和门诊服务等途径 二）高血压患者的健康管理： 由社区、乡（镇）医生负责 主动与患者联系，保证管理的连续性 三）随访方式： 门诊就诊、电话追踪、家庭访视等。 四、服务要求 四）积极应用中医药方法： 开展健康管理服务 五）加强宣传： 居民愿意接受服务 六）服务入档案： 每次提供服务后记入患者的健康档案 五、考核指标 一）高血压患者健康管理率 ：发现指标 二）高血压患者规范管理率 ：管理指标 三）管理人群血压控制率 ： 效果指标 六、高血压患者随访服务记录表 见附件：高血压患者随访服务记录表 《国家基本公共卫生服务规范》 自治区慢性病管理实施方案 高血压患者健康管理服务规范 糖尿病患者健康管理服务规范 自治区疾病预防控制中心慢病科 血压水平定义和分类 类别 收缩压 和 舒张压 正常血压 ﹤120 或 ﹤80 正常高值 120～139 或 80～89 高血压 ≥ 140 或 ≥90 1级高血压（轻度） 140～159 或 90～99 2级高血压（中度） 160～179 或 100～109 3级高血压（重度） ≥180 或 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 和 ﹤90 糖尿病诊断标准 1、糖尿病: 任意时间血糖浓度≥11.1mmol/L 空腹血糖（FPG)水平≥7.0mmol/L 或 OGTT中2小时血糖（PG)水平≥11.1mmol/L 2、空腹血糖受损(IFG): FPG ≥5.6mmol/L～﹤ 7.0mmol/L 3、糖耐量减低(IGT): OGTT2小时血糖水平≥7.8mmol/L～﹤ 11.1mmol/L 中国八省（市）18岁以上居民高血压患病率 慢性病防控主要思路 疾 病 高危现象 高血压 糖尿病 高血脂 血糖 体重过重及肥胖 吸烟 膳食不合理 酗酒 缺乏运动 精神压力 与紧张 行为危险因因素 一般人群 高危人群 患者 健康促进 健康