合肥2018年专利权质押贷款补助项目申报书.docVIP

附件1： 合肥市 2018年专利权质押贷款补助项目 申 报 书 项目名称： 申报单位：（公章） 质押期间： 联 系 人： 联系电话/手机： / 申报日期： 年 月 日 合肥市科技局（市知识产权局）编制  填 写 说 明 1、申报书应用计算机打印填报（A4），页面要保证清楚整洁，申报书中个栏大小可随内容调整，不够时可自行加页。 2、本申报书连同全部专利权质押贷款材料一式二份报送市科技局（市知识产权局）。 3、“出质的专利权评估值”应填写贷款中企业出质的专利权资产评估价值专利权质押金额，“专利权质押外的其它担保情况”应填写贷款中除以专利权质押以外的企业提供的其他形式资产担保。 4、“已还贷金额”应填写企业已还贷金额，“实际支付利息”应填写企业已实际支付的利息金额。 5、本申报书各项内容应当实事求是，各栏目不得空缺，无内容时填“无”。 政策第6-1条 专利权质押贷款补助项目申报书 一、企业基本情况 企业名称 组织机构代码 注册地址 注册时间 通信地址 （邮编） 注册资金 万元 企业类型 □□ 01．国有企业 02．集体企业 03．股份合作企业 04．联营企业 05．有限责任公司 06．股份有限公司 07．私营企业 08．港、澳、台商投资企业 09．外商投资企业 10．其他企业 企业规模 □□ 01．中型企业 02．小型企业 法定代表人 联系电话/手机 单位联系人 联系电话/手机 上年度申报单位经济效益（万元） 销售收入 税后利润 上缴税金 研发费用 主 要 产 品 名 称 占企业销售收入总额比例（%） 1、 2、 3、 至今累计专利申请量/至今专利授权量 商标注册总数 著作权登记 总数 计算机软件登记总数 集成电路布图设计登记总数 单位认定商业秘密 总数 发明 实用 新型 外观 设计 PCT / / / / 二、专利权质押贷款项目基本情况 用于质押的专利权情况 发明专利 实用新型专利 合 计 件 件 专利号 专利名称 质押 合同 合同登记、备案情况 □□ 01．已登记、备案 02．未登记、备案 贷款合同期限 年 月 日 至 年 月 日 出质的专利权 评估值 贷款 金额 贷款 利息 担保情况 担保机构名称 担保合同编号 担保经费（万元） 评估情况 评估机构名称 评估合同编号 评估经费（万元） 贷款合同 履行情况 □□ 01．履行完毕、到期终止。02．履行完毕、提前终止。 03．违约终止。04．正在履行中 已还贷金额 合计： 万元（大写： ）、日期 年 月 日 实际支付利息 合计： 万元（大写： ）、日期 年 月 日 三、申报补贴资金 贷款利息补贴金额（万元） 专利评估费补贴金额（万元） 合 计（万元） 四、审批意见 审核金额 元（大写： ） 经办人意见 签字： 年 月 日 处室意见 签字： 年 月 日 局领导意见 签字： 年 月 日 附件材料： 1.专利权质押贷款合同登记的证明材料（国家知识产权局出具的专利权质押合同登记通知书）； 2.贷款合同书（企业贷款合同、专利权质押合同含质押清单、担保合同等）； 3.专利权资产评估报告及中介服务费支出凭证； 4.已偿还贷款本金和支付利息的证明材料（银行拨款凭证、贷款本金还款凭证和利息支付凭证（结清）等）。 5.企业专利权质押给银行的，由银行出具承诺书，承诺企业是通过专利权质押取得的贷款，银行对专利权质押贷款事实的真实性和完整性承担法律责任。 6.企业专利权质押给担保机构的，由担保机构提供承诺书，承诺企业是通过专利权质押取得的担保，担保机构对专利权质押担保的真实性和完整性承担法律责任。 7.申报企业提供的信用承诺书，承诺此次申报《企业专利权质押贷款补助申报书》所涉及所有信息及相关附件材料均真实、合规。如有不实之处，或违反相关规定，愿意接受合肥市失信惩戒制度等相关规定的处理，并取消申报补助资格。