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普通高中学生综合素质评价表 姓名 性别 曾用名 出生年月 民族 家庭出身 籍贯 家庭住址 介绍人姓名 何时加 入共 青团、 中国 共产党 现在何单位 受过何种奖 励？（注明 简要事迹） 受过何种处 分？何时撤 销？（注明 撤销原因） 1 本 人 学 历 自何年何月 至何年何月 在何地何学校学习 证明人 父母和抚（供）养人情况 姓名 称呼 政治面貌 现在何部门工作 备注 父母和抚 （供）养 人有无重 大问题？ 2 担任什么 社会工作 有 何 被评为哪一 级三好学生 特 长 是否达到体 育锻炼标准 自 我 鉴 定 签 字 年 月 日 3 学 年 评 语 表 评 语 奖 惩 情 况 担任社会工作 第 一 学 年 班主任签名 年 月 日 第 二 学 年 班主任签名 年 月 日 注：第三学年评语即毕业鉴定 4 毕 业 鉴 定 班主任（签名） 年 月 日 学 校 意 见 校长（签名） 学校（盖章） 年 月 日 备 注 5 考试（考查）成绩登记表 学 年 度 第一学年 第二学年 第三学年 学 备 注 期 科 第 一 第 二 第 一 第 二 第 一 第 二 学 期 学 期 学 期 学 期 学 期 学 期 目 政 治 语 文 数 学 外 语 物 理 化 学 生 物 历 史 地 理 体 育 劳动技术教育 班主任签名 6 中学生体育合格登记卡 学校 姓名 性别 出生年月 初 中 高 中 年 成 标 绩 级 一 二 三 四 一 二 三 年 年 年 年 年 年 年 级 级 级 级 级 级 级 准 体育课坚持出勤不无 故缺课及 成绩情况 经常坚持体育锻炼自觉地参 加《国家体育锻炼标准》的 测试，养成经常锻炼身体的 习惯情况 按照学校规定的时间，坚持 做好早操、课间操和参加课 外体育活动情况 每学年总评成绩 免予执行体育合格标 准或放宽要求的原因 班主任签字 体育老师签字 校长签字 7 健 康 检 查 表 学 年 度 第一学年 第二学年 第三学年 检 查 日 项 期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 目 期 左 初 右 期 左 视 末 右 力 期 左 初 右 期 左 末 右 听力 左 右 砂眼 辨色 鼻病 齿 扁桃体 心脏 肝脾 胃肠 脊柱 平足 传染病 预防接种 胸透 肺 既往病史 医生签字 8 高中毕业生家庭情况调查表 考生家长或抚 （供）养人姓名 与学生 关 系 个人成分 工 作 单 位 及 职 务 政治面貌 学生的父亲、 母亲或抚 （供） 养人有无因重大 问题被判刑者， 并注明 时间、 地点、原因及刑 满释放后的表现 （如没 有，请注明“无” ） 9 其 它 需 要 说 明 的 问 题 写 证 明 材 料 单 位 的 意 见 单位（公章） 负责人签字 年 月 日 1． 证明材料应由被调查人所在单位填写并加盖公章。 2． 如你单位无法填写，请注明原因退回我校。 3． 转回材料时，请通过机要交通，以免泄密。 4． 本校地址： 5． 电话： 10 中学生社会实践活动登记表 姓名 性别 名族 政治面貌 出生年月日 入学时间 时 间 活 动 内 容 组织 单位 或主管教师 第 一 学 年 合 计 时 间 班主任（签章） 第 二 学 年 合 计 时 间 班主任（签章） 11 时 间 活 动 内 容 组织 单位 或主管教师 第 三 学 年 合 计 时 间 班主任（签章） 鉴 定 班主任（签章） 学校（签章） 年 月 日 12