病因学及危险因素研究证据的评价.ppt

因果相关性强度的指标 1、相对危险度（RR） 2、比值比（OR ） 0R或RR值 危险因素和疾病的联系 1.2—1.5 弱联系 1.6—2.9 中等联系 3.0 强联系 RR或OR的临床意义 3、归因危险度（attributable risk，AR） 为病因暴露组的发病率减去非暴露组的发病率所得的差值，表明这一部分患者之发病，是排除了对照组本身发病率之后，为被研究的病因引起疾病的净效应。 组别 结果 例数 发病 未发病 病因（+） a b a+b 病因（-） c d c+d AR=a/(a+b)-c/(c+d) 4、NNT（number needs to treat） 表示暴露于病因或危险因素后多少个对象才发生1例患者 例：一观测高胆固醇血症致冠心病的病因学的队列研究 高胆固醇血症患者 1000例 血胆固醇正常者 1000例 纳入标准： ①他们的年龄都规定在35岁以上； ②两队列的对象在性别与年龄分布上均无统计学的显著性差异。 ③所有对象入组时经诊断证明未患冠心病； 追踪观测5年 观察的终点指标为冠心病 组别 冠心病 例数 发病率 + - 高胆固醇队列 83（a） 867（b） 950（a+b） 8.7% 正常胆固醇队列 23（c） 917（d） 940（c+d） 2.5% 结果 RR= p1/ p0=[a/(a+b)]÷[c/(c+d)]= 8.7%÷2.5%=3.5 AR=[a/(a+b)]-[c/(c+d)]=8.7%-2.5%=6.2% NNT=1/AR=16 （表示高胆固醇血症在5年中每16人就发生一例冠心病患者） 结论 高胆固醇血症确系冠心病发病的危险因素 5、NNH （number need to harm） NNH指发生一例不良反应所需治疗的患者数（该治疗措施被怀疑与不良反应的发生有关） 例：钙通道阻滞剂与癌症关系的队列研究 该研究收集了美国3个地区71岁以上未患癌症的老年队列，分为服用钙通道阻滞剂组和未服用钙通道阻滞剂组。随访3.7年，在服用钙通道阻滞剂的451例患者(1549人年)中，发生47例癌症，几乎包括所有类型的癌症。两组的癌症发病率分别为3.03％和2.17％，相对危险度为1.4。 AR= P1 - P0 =3.03%-2.17%=0.86% NNH=1/AR=116 危险度的精确度 计算RR或OR的95％可信区间 总体参数 （μ） 样本1 （μ1） 样本2 （μ2） 样本n （μn） …… 95％ 可信区间 RR或OR的95％可信区间如果范围较狭小，下限和上限值不包括1.0，则其精确度高，有统计学意义。 因果效应的强度 关联的强度越大，同弱关联相比，该关联为因果的可能性就越大 一个强关联如果为混杂因素所致，该混杂因素与疾病的关联将更强 弱的关联更可能是未识别的偏倚所致 无论何种科研设计类型，衡量因果效应的强度是通过量化指标来实现的。 OR RR AR AR% 吸烟对肺癌和心血管疾病的效应 疾病 吸烟者死亡率(1/10万人年) 非吸烟者死亡率(1/10万人年) RR AR(1/10万) AR% 肺癌 48.3 4.5 10.8 43.8 90.7 心血管病 294.7 169.5 1.7 125.1 42.5 RR:10.8 vs 1.7 吸烟对肺癌的危险性心血管疾病 AR:125.1/10万 vs 43.8/10万 吸烟引起心血管的死亡率肺癌 AR%:90.7% vs 42.5% 吸烟对肺癌的贡献90%，对心血管的贡献42.5% RR具有病因学的意义，AR和AR%具有疾病预防和公共卫生的意义 实用性（1） 1、患者特征是否与文献中的研究对象特征相符 比较文献中研究对象和患者的人口学特征及病理生理学等指标 我的病人是否与研究中所研究的病人具有相似的病情、年龄、种族，以及其他重要的因素?如果相似，则研究结果适用于我的临床病人。 适用性（2） 2、我的病人是否应该终止暴露 至少需要考虑以下3方面的问题： 该研究的论证强度如何； 继续让患者暴露于该因素的危险性有多大； 减少或中止暴露的不利后果是什么 分析RR或OR、NNH或NNT值；或从亚组中获取信息 如果暴露因素产生有害作用的可能性和程度都很大，作出临床决策很简单。CAST试验中恩卡尼或氟卡尼增加死亡的证据来自RCT，因此结果可信。由于仅仅治疗21例患者就会导致1例死亡，因此该试验的结果一公布，临床医师无疑会对心肌梗死后 患者停止使用Ic类抗心律失常药物。 适用性（3） 3、确定你的患者的喜好和希望解决的问题 坚持利大干弊的原则，同时请患者参与治疗决策 例：晚期肺癌患者的治疗方案的选择： 1）手术+化疗+放疗 2）手术+化疗 3）化疗 4）放疗