骨科手术麻醉教学课件.ppt

气管导管的选择 俯卧位的病人应选择质地较软的气管导管（加强 管）或异型管，便于术中气道管理。 2.外科处理 注意体位的摆放 3.维护脊髓完整： 循环：维持足够的血压和血容量以保证脊髓灌注压， 持续低血压可进一步加重神经功能损伤。 呼吸：避免过度通气，因为PaCO2严重降低可减少脊 髓血流。 4.呼吸功能支持： C4-7 以上脊髓损伤，由于膈肌和肋间肌活动受限导致呼吸功能受损。 手术后如果SpO290%，建议带管行呼吸支持。 5.心血管功能支持： 脊髓损伤脊休克，损伤平面以下的交感性血管张力丧失，心律减慢。 出血性休克时不能代偿性心律增快。 6.避免应用琥珀胆碱： 脊髓损伤导致截瘫的病人使用琥泊胆碱可引起高钾血症，钾释出的数量取决于截瘫水平。 损伤后48h内应用琥泊胆碱安全， 48h后禁用琥泊胆碱，因为肌细胞膜乙酰胆碱受体急剧增加，对去极化肌松药特别敏感，尤其是受伤后4周-5月。 （三）脊柱侧弯 病理生理改变： 脊柱畸形，不但影响正常发育，而且影响心肺功能，最后可因心、肺并发症带来极大的痛苦。 1.呼吸功能： 肺活量降低 通气/血流比例失调 肺血管受缩 肺动脉高压 脊柱畸形导致胸廓畸形 低氧血症 PCO2升高 长时间 2.心血管功能： 肺动脉高压导致右室肥厚 先天性脊柱侧弯的病人还常常伴有先天性心脏疾患。 术前评估： 侧凸和后凸的程度 胸廓是否变形 心肺功能是否受影响 麻醉处理 选择全麻 手术体位 俯卧位 侧卧位+俯卧位 气管导管 手术出血多，桡动脉穿刺直接测压，中心静脉插管有助于指导输液 减少出血和输血的措施： 合适体位 术中自体血回输 控制性降压 术中血液稀释 静脉气栓 原因：大量骨组织的暴露、手术体位高于心脏 表现：无法解释的低血压、呼气末氮气水平增加 处理：伤口用生理盐水覆盖、血管收缩剂、中心静脉抽 取气体、心肺复苏 脊髓功能的监测 术中唤醒试验：短效麻醉药物维持（瑞芬＋异丙酚＋吸入麻醉） 神经功能监测：皮质诱发电位 术后截瘫的原因： ①手术过度牵拉脊髓，造成脊髓血供障碍 ②术中低血压可致脊髓缺血 （四）膝关节镜检手术 手术时间短、手术量大—麻醉诱导、苏醒快 手术刺激小—镇痛药物用量少 门诊病人多--苏醒完全，无麻醉后残留效应 术后疼痛—关节腔内注射局麻药（布比卡因、罗哌卡因等） 麻醉方式 椎管内麻醉：操作复杂，时间长 腰丛+坐骨神经阻滞麻醉：操作复杂，时间长，但有术后镇痛效果佳 局部静脉麻醉 全凭静脉麻醉：起效快、苏醒快，麻醉后残留效应较强 静吸复合麻醉：起效快、苏醒快、麻醉后残留效应弱 股神经阻滞+静吸复合麻醉（喉罩）：操作简单、麻醉药物用量减少、苏醒快，术后镇痛效果佳。 局部静脉麻醉： 1、在肢体远端置入带肝素帽的留置针，抬高肢体，驱血带驱血，肢体近端扎双气囊止血带 2、远端气囊充气150mmHg，高于收缩压，充气远端无动脉搏动表明动脉完全阻断 1 3、在止血带远端的静脉内注入局麻药。注药后5min起效，1h后可出现止血带疼痛，可将近端止血带充气，开放远端止血带 4、0.5%利多卡因50ml 5、主要并发症：毒性反应，如止血带无效，注药后25min松止血带。 6、预防：掌握剂量、确保血管阻断、严密观察等。 2 全凭静脉麻醉（1） 负荷剂量：力月西2-3mg、异丙酚1-2mg、氯胺酮1mg 维持剂量：异丙酚 2-4mg/kg/h 氯胺酮 1-2mg/kg/h 注意事项：呼吸抑制 全凭静脉麻醉（2） 力月西+异丙酚+瑞芬太尼 静吸复合麻醉 芬太尼 0.05-0.1mg 异丙酚 2mg/kg 笑气/七氟醚 喉罩 呼吸抑制 优点：清醒快、麻醉后残留效应弱 局麻药物用量 20－30ml 0.33-0.4% ropivacaine 0.25% bupivacaine 注意事项 穿刺深度一般不超过7－8cm 如果穿刺针触到横突，需调整方向，使之滑过横突 注射药物过程中应每5ml回抽一次，以避免进入血管。 坐骨神经阻滞麻醉 骶旁路阻滞法 后路阻滞法 前路阻滞法 腘窝后路阻滞法 腘窝前路阻滞法 骶旁路阻滞法 体位:侧卧位，患侧在上，单腿屈膝。 定位：髂后上棘与坐骨结节连线，距髂后上棘约6cm处 局麻药物用量 30ml 0.33-0.4% ropivacaine 0.25% bupivacaine 后路阻滞法 股骨大转子和髂后上棘连一线中点向内作一垂直线，在该线5cm处即为穿刺点。 该线与大转子和骶裂孔连线的交点作为校正。 局麻药物用量 15-25ml 0.33-0.4% ropivacaine 0.25% bupivacaine 股神经阻滞 股动脉外侧、腹股沟韧带下1-2cm处进针 局麻药物用量：0.15-0.