胰腺炎感染期并发症处理.ppt

普通外科 山西医学科学院 山西大医院 普通外科 山西医学科学院 山西大医院 普通外科 山西医学科学院 山西大医院 普通外科 山西医学科学院 山西大医院 普通外科 山西医学科学院 山西大医院 急性胰腺炎感染期并发症的外科处理 概 述 急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP） 多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，病情较重者可发生全身炎症反应综合征，并可伴有器官功能障碍的疾病。 ——急性胰腺炎诊治指南（2014） 2003 中国急性胰腺炎 诊治指南 急性胰腺炎 诊治指南 2014 MAP SAP MAP MSAP SAP 临床分型 临床分期 早期（急性期）：（＜2周） 以SIRS和器官功能衰竭为主要表现；第一个死亡高峰。 治疗重点：重症监护、稳定内环境、器官功能保护。 中期（演进期）：（2周～4周 ） 以胰周液体积聚或坏死性液体积聚为主要表现。 治疗重点：感染的综合防治 后期（感染期）：（＞4周） 胰腺及胰周坏死组织合并感染，全身感染，继而引起感染性出血、消化道瘘等并发症；第二个死亡高峰。 治疗重点：感染的控制及并发症的外科处理 ——急性胰腺炎诊治指南（2014） SAP感染期并发症的处理 PCD 营养支持 抗生素 手术 介入 内镜引流 手术治疗遵循延期原则 PCD可作为手术前的过渡治疗 “进阶式”治疗是目前普遍采用的治疗策略 病例分享 病例一： 患者，男性，30岁，2015年6月22日入院 主诉：间断腹痛腹胀1月，加重5天 简要病史：患者于入院前1月无明显诱因出现上腹疼痛，呈间断疼痛，在基层医院就诊，考虑为“急性重症胰腺炎、胰周感染、胆囊炎，胆结石”，行十二指肠镜下胰管支架置入术，并放置鼻肠营养管，术后患者出现发热、体温最高达38.5℃，腹痛及腹胀加重，遂转来我院。 既往史：17个月前患“急性胰腺炎”，保守治疗；13月前因“胰腺假性囊肿”行囊肿外引流术。 查体：腹软，上腹部深压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，Murphy氏征(-)，未触及包块。肝区及双肾区叩击痛阴性。移动性浊音阴性。肠鸣音弱，约1-2次/分。 入院CT 胰周假性囊肿形成； 腹盆腔大量积液，肝包膜下积液？ 脾静脉增宽，局部梭形扩张；脾大。 张力性胆囊；胆囊内胆汁淤积。 腹盆腔小肠肠管管壁均匀增厚，肠间隙模糊。 双侧胸腔积液伴双下肺膨胀不全。 初步诊断： 急性胰腺炎 胰腺假性囊肿形成 胰周脓肿 急性胆囊炎 十二指肠镜下胰管支架置入术后 胰腺假性囊肿外引流术后 治疗方案： 抗感染、抑酸、抑酶、补液、营养支持治疗 超声定位下经皮腹腔穿刺（PCD） 入院2周CT 病情进展 2015年7月17日患者突发腹痛加重，查体睑结膜及甲床苍白，化验回报示：血红蛋白 54.8 g/L，红细胞比容 0.168 L/L。考虑为腹膜后胰周出血，给予紧急输血，并予适当止血药物治疗。 治疗： 床旁超声定位下多点腹腔穿刺，引出少量暗红色液； 其后，多次腹腔出血及便血，给予输血、止血对症治疗 开腹手术 入院4周CT 术中所见： 腹腔广泛黏连，组织水肿严重 胰尾部后下方及脾门处内有大量凝血块及坏死组织积聚 局部静脉血管扩张，脾肿大 降结肠及结肠脾曲充血水肿，肠腔狭窄 胰周坏死组织、血肿清除 胰尾切除 脾切除 升结肠造瘘术 术后情况 术后第3天，腹腔引流出现消化液，考虑消化道瘘 加强冲洗引流，肠外营养支持 介入下放置空场营养管，（术中证实屈氏韧带远端约5cm处造影剂外溢）将营养管放置瘘口远端10cm处 逐渐开始肠内营养 其后，患者恢复良好，于2015年09月23日带管出院。 病例二： 患者，男性，40岁，2015年6月22日入院 主诉：急性胰腺炎并发胰周脓肿穿刺引流术后3月 入院查体：消瘦，贫血貌。左右侧腹部穿刺引流管各一根，分别引出黄色脓性液约20ml；腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波；全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，未触及包块；叩诊呈鼓音，无移动性浊音；肠鸣音3次/分。 入院实验室检查 血常规检查：白细胞 12.2×109/L，中性粒细胞 76.2%，血红蛋白97.0g/L 肝、肾功能：ALT 8.1 IU/L，AST 11.6 IU/L， ALB 35.9 g/L，BUN 8.7 mmol/L，SCr 76.3 μmmol/L 脓液菌培养：金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌 胰周脓肿 右侧肾盂积液 右侧腹膜 后脓肿 左侧腹膜 后脓肿 右侧输尿管镜检查、双J管置入 腹腔镜辅助经腹膜后胰周及腹膜后脓肿引流术 右侧腹膜后脓肿引流窦道扩张术 治疗方案 术后2周CT 胰腺炎感染期病情复杂多样，各种治疗方式必须遵循规范化、个体化原则单独或联合应用。 整个外科治疗过程中应遵循微创理