精准扶贫贫困户遍访调查问卷.docVIP

三都水族自治县领导干部遍访贫困户访谈问卷 县 乡（镇） 村 组 访 问 者：姓名 单位 职务 被访问者：姓名 性别 年龄 民族 身份证号 访谈日期： 年 月 日 一、家庭基本情况 （一）家庭成员基本情况 1．您家属于？ □扶贫户 □保障户 2．您家有几口人？ □1人 □2人 □3人 □4人 □5人及以上 3．您家有几个劳动力（16—60岁）？ □无 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 4．家庭劳动力文化程度。 （1）未上学：□1人 □2人及以上 （2）小 学：□1人 □2人及以上 （3）初 中：□1人 □2人及以上 （4）高 中：□1人 □2人及以上 （5）中职以上：□1人 □2人及以上 5．您家有没有常年病人或残疾人？ □无 □1人 □2人 □3人及以上 如有，主要是以下哪种病？（单选）： □高血压（Ⅱ、Ⅲ期） □糖尿病 □心脏病并发心功能不全 □脑血管病后遗症（有严重功能障碍） □慢性中、重度病毒性肝炎 □肝硬化□慢性肾