妊娠合并心脏病诊治专家共识2016版.pptVIP

部分患者经过临床多学科评估可能需要在孕32 周前终止妊娠，如果有很好的综合监测实力，可以适当延长孕周；出现严重心脏并发症或心功能下降则及时终止妊娠。心脏病妊娠风险分级Ⅴ级者属妊娠禁忌证，一旦诊断需要尽快终止妊娠，如果患者及家属在充分了解风险后拒绝终止妊娠，需要转诊至综合诊治和抢救实力非常强的医院进行保健，综合母儿情况适时终止妊娠。 3. 胎儿监测：（1）胎儿心脏病的筛查：先天性心脏病患者的后代发生先天性心脏病的风险为5%～8%[16]，发现胎儿严重复杂心脏畸形可以尽早终止妊娠。①有条件者孕 12～13 周＋6 超声测量胎儿颈部透明层厚度（NT），NT 在正常范围的胎儿先天性心脏病的发生率1/1 000[17]。②先天性心脏病患者，有条件者孕中期进行胎儿心脏超声检查，孕20～24 周是胎儿心脏超声的最佳时机[18]。③常规筛查胎儿畸形时可疑胎儿心脏异常者应增加胎儿心脏超声检查。④胎儿明确有先天性心脏病，并且继续妊娠者，建议行胎儿染色体检查。 （2）胎儿并发症的监测：胎儿生长发育以及并发症的发生与母体心脏病的种类、缺氧严重程度、心功能状况、妊娠期抗凝治疗、是否出现严重心脏并发症等密切相关。常见的胎儿并发症有流产、早产、胎儿生长受限、低出生体质量、胎儿颅内出血、新生儿窒息和新生儿死亡等。①胎儿生长发育的监测：鼓励孕妇多休息、合理营养，必要时可予营养治疗和改善微循环的治疗。及时发现胎儿生长受限，并积极治疗。②胎心监护：孕28 周后增加胎儿脐血流、羊水量和无应激试验（NST）等检查。③药物影响：妊娠期口服抗凝药的心脏病孕妇其胎儿颅内出血和胎盘早剥的风险增加，应加强超声监测；应用抗心律失常药物者应关注胎儿心率和心律。 （二）不宜继续妊娠的心脏病患者的处理 孕早期的管理：心脏病妊娠风险分级Ⅳ～Ⅴ级者属妊娠高风险，孕早期建议行人工流产终止妊娠，实施麻醉镇痛高危流产更好，减轻疼痛、紧张对血流动力学的影响。结构异常性心脏病者需抗生素预防感染。 孕中期的管理：心脏病妊娠风险分级Ⅳ级者，应充分告知病情，根据医疗条件、患者及家属意愿等综合考虑是否终止妊娠；心脏病妊娠风险分级Ⅴ级者，或者心脏病加重，出现严重心脏并发症和心功能下降者应及时终止妊娠。终止妊娠的方法根据心脏病严重程度和心功能而定，重度肺动脉高压、严重瓣膜狭窄、严重心脏泵功能减退、心功能≥Ⅲ级者剖宫取胎术较为安全 围分娩期的处理 孕晚期终止妊娠方法的选择：（1）经阴道分娩：心脏病妊娠风险分级Ⅰ～Ⅱ级且心功能Ⅰ级者通常可耐受经阴道分娩。分娩过程中需要心电监护，严密监测患者的自觉症状、心肺情况。避免产程过长；有条件者可以使用分娩镇痛，以减轻疼痛对于血流动力学的影响；尽量缩短心脏负荷较重的第二产程，必要时可使用产钳或胎头吸引助娩。推荐产程过程中行持续胎心监护。结构异常性心脏病者围分娩期预防性使用抗生素。（2）剖宫产术终止妊娠：心脏病妊娠风险分级≥Ⅲ级且心功能≥Ⅱ级者，或者有产科剖宫产手术指征者，行剖宫产术终止妊娠。 2. 围手术期的注意事项：（1）手术时机：剖宫产术以择期手术为宜，应尽量避免急诊手术。 （2）术前准备：孕34 周前终止妊娠者促胎肺成熟；结构异常性心脏病者剖宫产术终止妊娠前预防性应用抗生素1～2 d；麻醉科会诊，沟通病情，选择合适的麻醉方法；严重和复杂心脏病者酌情完善血常规、凝血功能、血气分析、电解质、BNP（或pro-BNP）、 心电图和心脏超声等检查。术前禁食6～12 h。 （3）术中监护和处理：严重和复杂心脏病者心电监护、中心静脉压（CVP）和氧饱和度（SpO2 或SaO2）监测、动脉血气监测、尿量监测。胎儿娩出后可以腹部沙袋加压，防止腹压骤降而导致的回心血量减少。可以使用缩宫素预防产后出血或使用其他宫缩剂治疗产后出血，但要防止血压过度波动。 （4）术后监护和处理：严重和复杂心脏病者酌情进行心电监护、CVP 和氧饱和度（SpO2 或SaO2）监测、动脉血气监测、尿量监测。限制每天的液体入量和静脉输液速度，心功能下降者尤其要关注补液问题；对无明显低血容量因素(大出血、严重脱水、大汗淋漓等)的患者，每天入量一般宜在 1 000～2 000 ml 之间，甚至更少，保持每天出入量负平衡约 500 ml/d，以减少水钠潴留，缓解症状。产后 3 d后，病情稳定逐渐过渡到出入量平衡。在负平衡下应注意防止发生低血容量、低血钾和低血钠等，维持电解质及酸碱平衡。结构异常性心脏病者术后继续使用抗生素预防感染 5～10 d。预防产后出血。 3. 抗凝问题：（1）孕期：对于机械瓣膜置换术后、伴房颤或严重泵功能减退的心脏病患者以及有血栓-栓塞高危因素的患者妊娠期需要使用抗凝治疗。抗凝药物种类的选择需要根据疾病、孕周、母亲和胎儿安全性等综合考虑。华法林对胚胎的致畸作用与剂量相关，低分子肝素对胎儿的影响较小，但