社区卫生服务中心站设置申请书课件.docVIP

社区卫生服务中心（站）设置申请书 申请单位： （章） 法定代表人： （章） 主要负责人： （章） 申报的名称： 街 （小区名） （识别名）社区卫生服 务中心（站） 地址： 联系电话： 邮政编码： 填表日期： 年 月 日 ――――填―好―后请复制 3 份送交市卫生局妇社处 ――――― 医疗机构登记代码：囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗 所有制形式： （全民、集体、私人、中外合 资合作、其他） 机构性质： 囗营利性、 囗非营利性 注册资金： （万元） 服务方式： 囗社区 囗门诊囗住院囗家庭病床 囗巡诊囗其他 服务项目： 房屋建筑面积： ㎡ 设置床位： 张 职工人数： 人 核准登记附设药房（药柜）的药品种类（写不下可加页） ： ２ 法定代表人资料： 姓名 性别 出生年月 专业 职务 职称 学历 主要负责人资料： 姓名 性别 出生年月 专业 职务 职称 学历 一、 机构设置 （一）服务半径 公里，覆盖 平方公里， 服务范围是 ； (二)有（无）示意图： ３ 囗标牌规范、 囗环境优美、 囗卫生整洁、 囗功能分区合理。 （三）中心（站）服务常住人口为 人。 二、 基本设施 （一 ）社 区卫 生服 务中 心 （站 ）的 房屋 建筑 面 积 ㎡。 为囗国有产权、囗自主产权、囗租赁、囗其他。 （二） 科室设置有： 囗全科诊室、 囗治疗室、 囗处置室、 囗预防接种室、囗健康信息管理室 其他科室有： 等。 (四)社区卫生服务中心（站）常用设备： 囗诊断床、 囗听诊器、 囗血压计、 囗体温计、 囗心 电图机、 囗观片灯、 囗身高体重器、 囗出诊箱、 囗治疗 推车、 囗急救箱、 囗供氧设备、 囗电冰箱、 囗脉诊枕、 囗针灸器具、 囗火罐、 囗必要的消毒灭菌设施、 囗药品 柜、 囗档案柜、 囗电脑及打印设备、 囗电话等通讯设备、 囗健康教育影像设备、 囗污水处理设备 其他设备： 。 ４ （五）已获得 、 定 点医疗保险，并有（无） 《安徽省基本医疗保险药品 目录》规定的常用药品和急救药品。 三、人员配置 从事主要 执业注册地 经全科 工作 点 人员类别 医师培 坐诊 公卫 本站 其他 训（人） (人) (人) （人） （人） 一、执业医师类 人 其中： 1、西医类 ５ 高级职称 人； 中级职称 人； 执业医师 人； 执业助理医师 人； 2、中医类 中级以上（含中级）职称 人 中医（中西结合） 执业医师 人 中医助理执业医师 人 二、执业护士类 人 其中：高级职称 人 中级职称 人 执业护师 人 执业护士 人 三、其他： ６ 三、公卫及其他人员情况 性 年 专 业 职称 培训情况 人员类别 姓名 别 龄 学 历 妇幼专（兼） 干 防疫专（兼） 干 健教专（兼） 干 慢病管理专 （兼）干 B 超人员 心电图人员 放射人员 药剂人员 其他 ７ 四、管理制度 根据卫生部《管理办法》 （卫妇社发〔 2006 〕239 号） 第五章执业规则与业务管理制定了： 1、囗各类人员职业道德规范与行为准责； 2、囗各类人员岗位责任制； 3、囗各类人员培训、管理、考核与奖惩制度； 4、囗社区基本公共卫生服务和基本医疗服务技术和工 作规范； 5、囗社区常见病的诊疗制度 6、囗医疗差错及事故防范制度； 7、囗服务质量管理与考核评价制度； 8、囗医疗废物管理制度； 9、囗财务、药品、固定资产、设备管理制度； 10、囗档案、信息资料管理制度； 11、 囗其他有关制度 是否悬挂囗服务时间、囗服务承诺、囗服务项目、囗主 要收费标准、囗伤残、特困、五保优惠和减免措施及优惠、 减免登记、统计图标等。 ８ 五、各级单位及行政部门意见 申请社区卫生服务机构意见： （盖章） 年 月 日 街道办事处（社区）意见： （盖章） 年 月 日 区、县（市）卫生局初审意见 : （盖章） 年 月 日 ９