病历书写及其重要 培训课件.ppt

5. 记载与鉴别诊断有关的阴性资料。 6．一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。 既 往 史 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。 内容包括：既往一般健康状况、疾病史（特别是与现患疾病密切相关的疾病史）、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 既往史中常见缺陷： 缺项 包含现病史 叙述简单 系统回顾 呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。 循环系统：心悸、气促、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。 消化系统：腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和腹泻、便秘史等。 泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色(洗肉水样或酱油色)，清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。 造血系统：头晕、乏力，皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。 内分泌系统：畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。 神经精神系统：头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。 肌肉骨骼系统：关节肿痛、运动障碍、肢体