医疗和护理文件的应用和保管.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 治疗记录 用于记录患者在住院期间的 所有医嘱，书写时应注意 用蓝钢笔填写 所有医嘱应按时间顺序填写 相同日期的 长期医嘱、临时医嘱 应自同一横行上开始书写 重症治疗记录 重症治疗记录 用于记录危重 大手术后、特殊治疗和 须密切观察病情的患者 以便及时了解病情变化 观察治疗或抢救后的效果 记录内容 患者姓名 病室、日期、住院号、时间、 体温、脉搏、呼吸、血压、 营养、药物治疗、输入液体量 各种检查、大便次数、尿量 其它排出量、病情动态 护理措施等 重症治疗记录书写要求 眉栏项目 用蓝钢笔填写。 白班7Am~7Pm用蓝钢笔填写 夜班7Pm~7Am用红钢笔填写。 及时准确记录患者病情动态、治疗护理措施，交班前作简明扼要小结。 24h出入液体量应于次日晨总结，并填写在体温单相应栏内。 病室交班报告 病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，内容包括值班期间病室的情况、患者病情及下一班需要注意的问题等。 接班护士阅读病室报告后， 可了解病室全天工作动态 和患者的身心状况 使护理工作连续、有计划的进行 书写要求 在经常巡视病室 和了解病情的 基础上书写 内容全面、客观、真实、简明扼要、重点突出 字迹清楚、端正