学习目标掌握门静脉高压的临床表现.pptVIP

上消化道出血是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胰、胆及胃空肠吻合术后的空肠）的出血。其主要临床表现为呕血和（或）黑便。 上消化道大出血是指全数小时 内失血量超过1000 或循环血量 的20%以上，常伴有周围循环衰 竭，抢救不及时可危及生命，是 临床常见的急症之一。 概念 胃、十二指肠溃疡 约占50%，其中3/4为十二指肠溃疡。大出血的溃疡多为慢性溃疡，出血一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯。出血程度与被侵蚀血管有关，静脉出血较缓慢，动脉出血呈搏动性喷射。年龄超过50岁的老年人出血概率是一般人群的5倍。 门静脉高压症 是因肝硬化门静脉高压引起的食管胃底曲张静脉破裂出血而致，约占25%，表现为突发地呕吐大量鲜血。是危及生命的上消化道出血最常见的病因。 一、病因 出血性胃炎 约占5%。其中糜烂性胃炎与酗酒，服用非甾体类抗炎药物如吲哚美辛、阿司匹林等，或肾上腺皮质激素药物等；应激性溃疡，可发生在休克、脓毒症、烧伤、大手术和中枢神经系统的损伤后。表现为表浅的、大小不等的、多发的胃粘膜糜烂，好发于胃体、胃底部。 胃癌 约占2%-4%。由于癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀血管引起大出血。临床表现黑粪症比呕血更常见。 胆道出血 由于胆道感染、肝外伤、肝胆肿瘤、肝血管瘤、胆管结石压迫和手术损伤等原因导致血管与胆道沟通，引起血液涌人胆道，再进入十二指肠所致。胆道出血的三联症是胆绞痛、梗阻性黄疽和消化道出血。 一、病因 出血量和部位的判断 1.出血量的判断： 二、临床分析 二、临床分析 出血部位 出血量 症状与复发情况 呕血或黑便 休克 再出血 食管或胃底（曲张静脉破裂） 500-1000ml 呕血为主 多 短期反复出血 胃或十二指肠球部（潰疡病、出血性胃炎、胃癌） 一般500ml 呕血或黑便 较少 日后再出血 球部以下 （胆道出血） 200-300ml 便血为主 很少 周期性再发 2.上、下消化道出血鉴别 二、临床分析 上消化道出血 下消化道出血 部位 屈氏韧带以上的消化器官病变引起的出血和胃空肠吻合术后的空肠病变出血 屈氏韧带以下的肠道出血 常见病因 消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂、胃癌 大肠癌、大肠息肉 病史 多有消化性溃疡、应激史、肝胆疾患病史或呕血史 多有腹部疼痛、腹部包块及排便异常史或便血史 出血先兆 急性上腹痛或原有节律性上腹痛加剧等 中下腹痛或里急后重等 特征性表现 呕血、黑便 血便，不伴呕血 便血特点 柏油样便、黑便或大便隐血(+),无血块 暗红或鲜红色血便( 大量出血时可有血块),黏液脓血便 粪便性状 稠或成形，血与粪便均匀混合 多不成形，或血液附在粪便表面，或大便后滴血 先驱症状和病史 1.消化性溃疡：呕血前有溃疡病样上腹痛或不适症状。 2.门脉高压症：有肝炎史，但并非所有患者都是曲张的静脉破裂而致，约有1/4可能是溃疡病或门静脉高压性胃病等。 3.出血性胃炎：出血前有较长时间口服非甾体类抗炎药物史。 二、临床分析 4.消化道肿瘤：有上腹不适,同时伴食欲缺乏和体重减轻者有胃癌或肿瘤出血的可能 5.胆道出血：近期曾有腹部外伤、肝脏手术或经皮肝穿或有胆绞痛发作史者应想到胆管出血 6.应激性溃疡出血：严重创伤、大面积烧伤、大手术和脑血管意外后发生呕血者。 二、临床分析 体检 1.肝掌、蜘蛛痣等慢性肝病表现 2.腹壁静脉曲张、脾肿大、腹水、腹部肿块 3.右上腹压痛、胆囊肿大、肝区叩击痛 注意：要仔细检查口鼻部，以排除来自鼻咽部血液。 二、临床分析 实验室检查 1.血常规：Hgb、RBC、WBC、PtC  2.肝功能：GPT、AKP、胆红素、白蛋白、A/G 3.凝血功能：PT 4.血生化：血尿素氮 二、临床分析 1.应用胃管或三腔管检查 2.X线钡餐检查 3.纤维胃十二指肠镜检查 4.选择性动脉造影检查 5.放射性同位素检查 三、辅助检查 初步处理 1．抢救休克：建立两条静脉通道，其中一条最好是经颈内静脉或锁骨下静达上腔静脉的途径,以便监测中心静脉压。先滴注平衡盐溶液,同时进行血型鉴定，交叉配血,备足可能需要的全血或红细胞。 2.生命体征监测和观察：血压、心率、尿量等。  四、治疗 病因处理 1.胃、十二指肠溃疡出血 1）保守治疗：止酸及止血药物；胃镜下止血 2）手术治疗： 适应症