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初始审查申请柳州市妇幼保健院临床试验伦理委员会初始审查申请表医疗器械临床试验医疗器械名称临床试验类别医疗器械类别一类二类三类临床试验所在本院科室专业填表日期年月日填写说明一此表适用于医疗器械临床研究方案初次在我院申请伦理评审二请用电脑打印此表字迹要清楚工整不得涂改三请按要求在相应的栏内划四表中如某些栏目内容不能完整填写时请用纸附页五初次报送伦理委员会时需递交以下文件一伦理审查申请表即初审申请表签名并注明日期附递交文件清单二临床试验方案注明版本号和日期三知情同意书注明版本号和日期四招募受试者的相关
初始审查申请 AF/SQ-03/01.1
柳州市妇幼保健院临床试验伦理委员会
初始审查申请表
（医疗器械临床试验）
医疗器械名称：
临床试验类别：
医疗器械类别：
□一类 ，□二类 ，□三类
临床试验所在本院科室（专业）：____________________
填表日期：______年______月______日
填写说明
一、此表适用于医疗器械临床研究方案初次在我院申请伦理评审。
二、请用电脑打印此表，字迹要清楚、工整、不得涂改。
三、请按要求在相应的□栏内划√。
四、表中
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