杭州在职职工医疗互助补助申请表-杭州余杭区总工会.docVIP

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2019-08-22 发布于天津
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杭州在职职工医疗互助补助申请表-杭州余杭区总工会.doc

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杭州市在职职工医疗互助补助申请表申请人姓名性别联系电话申请人单位身份证号码申请类型请选择申请补助类型在内打住院和规定病种门诊规定病种门诊住院补助自负医疗费合计分段范围及补助比例元以下元元元补助金额分段补助重大疾病和住院生活补助重大疾病住院生活补助原位癌补助金额女职工特殊疾病种妇科癌症原位癌子宫全切术补助金额银行卡开户行银行卡账号基层工会意见盖章经办人年月日市总工会职工服务中心意见审核人经办人年月日说明申请人填写基本资料交至基层工会审核盖章后附带有关资料交到所属镇局工会盖章可由申请人基层工会或镇局

杭州市在职职工医疗互助补助申请表 *申请人姓名 *性别 *联系电话 *申请人单位 *身份证号码申请类型请选择申请补助类型在□内打“√” 1住院和规定病种门诊□ 规定病种门诊 □ 住院补助 □ 自负医疗费合计：分段范围及补助比例 1000元以下（20%） 1000-10000元（50%） 10000-15000元（90%） 15000-50000元（60%）补助金额：分段补助 2重大疾病和住院生活补助□ 重大疾病 □ 住院生活补助 □ 原位癌 □ 补助金额： 3女职工特殊疾病 □ 6种妇科癌症 □ 原位癌 □ 子宫全切术 □ 补助金额： *