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滨州医学院附属医院
医疗技术医学伦理委员会审批表
患者姓名:
性别:
年龄:
所在科室:
床号:
住院号:
诊断:
是否签署自愿书:□是 □否
病情简述:
手术名称: ICD-9-CM-3编码:
手术者: 预定手术日期:
手术级别: 级
投票结果: 应到人数: 人。实到人数: 人。
不同意: 票。弃权: 票。
审批意见:
伦理委员会主任委员签字:
年 月 日
伦理委员会成员:
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