2019年最新_急性st段抬高型心肌梗死诊疗指南_精选文档.pptVIP

冠状动脉造影判断标准：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示血管再通，TIMI 3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI 0～1级）。 7．溶栓后处理 对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（3～24 h内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究。 无冠状动脉造影和（或）PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院（Ⅰ，A）。 2．溶栓后PCI 溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院，溶栓成功者于3～24 h进行冠状动脉造影和血运重建治疗（Ⅱa，B）；溶栓失败者尽早实施挽救性PCI（Ⅱa，B）。 溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI（Ⅲ，C）。 六、抗栓治疗 STEMI的主要原因是冠状动脉内斑块破裂诱发血栓性阻塞。因此，抗栓治疗（包括抗血小板和抗凝）十分必要（Ⅰ，A）。 （一）抗血小板治疗 1．阿司匹林 通过抑制血小板环氧化酶使血栓素A2合成减少，达到抗血小板聚集的作用。所有无禁忌证的STEMI患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300 mg（Ⅰ，B），继以75～100 mg/d长期维持（Ⅰ，A）。 （一）抗血小板治疗 2．P2Y12受体抑制剂 STEMI直接PCI（置入DES）患者，应给予负荷量替格瑞洛180 mg，以后90 mg/次，每日2次，至少12个月（Ⅰ，B）；或氯吡格雷600 mg负荷量，以后75 mg/次，每日1次，至少12个月（Ⅰ，A）。 STEMI静脉溶栓患者，如年龄≤75岁，应给予氯吡格雷300 mg负荷量，以后75 mg/d，维持12个月（Ⅰ，A）。如年龄＞75岁，则用氯吡格雷75 mg，以后75 mg/d，维持12个月（Ⅰ，A）。 未接受再灌注治疗的STEMI患者可给予任何一种P2Y12受体抑制剂，例如氯吡格雷75 mg、1次/d，或替格瑞洛90 mg、2次/d，至少12个月（Ⅰ，B）。 拟行CABG的患者应在术前停用P2Y12受体抑制剂 STEMI合并房颤需持续抗凝治疗的直接PCI患者，建议应用氯吡格雷600 mg负荷量，以后每天75 mg（Ⅱa，B）。 （一）抗血小板治疗 3．血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐STEMI患者造影前常规应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（Ⅱb，B）。 高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班。 直接PCI时，冠状动脉脉内注射替罗非班有助于减少无复流、改善心肌微循环灌注（Ⅱb，B）。 （二）抗凝治疗 1．直接PCI患者 （二）抗凝治疗 2．静脉溶栓患者应至少接受48 h抗凝治疗（最多8 d或至血运重建）（Ⅰ，A）。建议： （1）静脉推注普通肝素4 000 U，继以1 000 U/h滴注，维持APTT 1.5～2.0倍（约50～70 s）（Ⅰ，C）； （2）根据年龄、体质量、肌酐清除率（CrCl）给予依诺肝素。年龄＜75岁的患者，静脉推注30 mg，继以每12 h皮下注射1 mg/kg（前2次最大剂量100 mg）（Ⅰ，A）；年龄≥75岁的患者仅需每12 h皮下注射0.75 mg/kg（前2次最大剂量75 mg）。如CrCl＜30 ml/min，则不论年龄，每24 h皮下注射1 mg/kg。 （3）静脉推注磺达肝癸钠2.5 mg。 （二）抗凝治疗 3．溶栓后PCI患者 可继续静脉应用普通肝素，根据ACT结果及是否使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂调整剂量（Ⅰ，C）。 对已使用适当剂量依诺肝素而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8 h之内，PCI前可不追加剂量，若最后一次皮下注射在8～12 h之间，则应静脉注射依诺肝素0.3 mg/kg（Ⅰ，B）。 （二）抗凝治疗 4．发病12 h内未行再灌注治疗或发病＞12 h的患者须尽快给予抗凝治疗，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症（Ⅰ，B）。 七、其他药物治疗 （一）抗心肌缺血 1．β受体阻滞剂 有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。无禁忌证的STEMI患者应在发病后24 h内常规口服β受体阻滞剂（Ⅰ，B）。建议口服美托洛尔，从低剂量开始，逐渐加量。若患者耐受良好，2～3 d后换用相应剂量的长效控释制剂。 七、其他药物治疗 （一）抗心肌缺血 1．β受体阻滞剂 有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。无禁忌证的STEMI患者应在发病后24 h内常规口服β受体阻滞剂（Ⅰ，B）。建议口服美托洛尔，从低剂量开始，逐渐加量。若患者耐受良好，2～3 d后